浅谈基本医疗保险基金先行支付制度（一）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。浅谈基本医疗保险基金先行支付制度 关于医疗保险基金支付专项稽核的 自查报告 阳城县医保中心： 我单位阳医保函20217号通知，于2021年5月20日至25日严格对照晋市医保字20218号文件要求进行认真自查，现将自查情况汇报如下： 一、加强领导，完善医保管理责任体系 接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度

2、，及时召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。 二、规范管理，实现医保服务标准化 几年来，在阳城县医保中心的正确指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；发放基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话4222379；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊

3、住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或 1抬高收费标准。 三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发

4、现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。通过一系列的用心服务，病人满意度一直在98%

5、以上。 四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算 为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用床头卡。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的药品目录内的药品。因病情确需使用药品目录外的自费药品等有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在10%以下。 五、严格执行省、市物价部门的收费标准 医疗费

6、用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。 22021年实现门诊结算1091人次，统筹支付60742.88元，次均门诊费用55.67元；收治住院16人次，总费用55423.83元，次均住院费3463.99元，次均统筹比例73%，自付比例27%. 六、系统的维护及管理 我院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据医保中心的要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险中心联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。确保500天医保电脑安全运行。 经严格对照晋市医保字20218号文件要求自查，结果表明，我院基本能够严格遵守定点医疗机构服务协议，认真履行职责，切实保障参保职工利益，确保基金正常运行。 阳城县东冶中心卫生院 2021年5月25日 第 4 页 共 4 页