淮安市异地就医登记备案表.docx
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淮安市异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保2.城乡居民医保人员类别1 .异地安置退休人员2 .异地长期居住人员3 .常驻异地工作人员4 .异地转诊人员5 .无材料人员登记类别1.新增2.变更身份证号联系电话异地联系地址转往省 （直辖市）转往市（区）温馨提示1 .跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。2 .办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主 选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3 .到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4 .未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地 现有规定办理。本人（被委托人） 签名填表日期
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