研究生招生考试体格检查表.doc

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研究生招生考试体格检查表 半身一寸脱帽相片 校医院盖骑缝公章考 号： 姓 名： 性 别： 出生年月： 民 族： 培养单位： 复试专业： 婚 否： 联系电话： 既往病史：心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病、（ ）入 学 体检 时 间 年 月 日眼 科裸 眼视 力右 矫正 度数右 矫正 度数医师签字左 矫正 度数左 矫正 度数其 它 眼 病外科身高cmcm体重kgkg医师意见签字胸围肺活量淋巴甲状腺皮肤胸 廓四肢脊 柱关节平跖足外貌异常泌 尿生殖器其它内科血压mmHgmmHg医师意见:签 字心 率(次/分)(次/分)发育及营养状况 神经及精神肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其 它粘贴心电图检查资料： 粘贴化验室检查资料： 粘贴X光检查资料： 化 验 室检 查心 电 图 医 师签 字胸部放射线检 查医 师签 字体检结论医师签字体检单位盖章医师签字体检单位盖章说明：1体检时考生必须出示本人身份证。2. 学生的相片必须在体检前贴好，由医院加盖骑缝公章，否则无效。3既往病史一栏，学生必须如实填写，并在病名下面划一横线，在括号内写明患病时间，医院负责审核。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 医 院年 月 日