种设备安全管理和作业人员证补发申请表(样表).doc
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特种设备安全管理和作业人员证补发申请表地区:海口市申请人姓名XXX性别X白底彩色照片(2寸2张)身份证号码XXXXXXXX通讯地址XXXXXXXX联系人XXX联系电话XXXXX原证编号XXXX原证作业项目XXXX原证批准日期XXXX原证有效日期XXXX聘用单位 XXXXXX单位联系人XXX单位联系电话XXXXX声明:本人持有的原特种设备安全管理和作业人员证因不慎遗失损毁,现向发证机关申请补发,本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责,隐瞒有关情况套取证件、重复办证引起的劳动纠纷等问题由个人承担。申请人(签字):XXX 日期:XXXX发证部门意见 (签章) X年 X 月 X 日相关材料申请表身份证复印件(原件核验)近期白底彩色照片2寸2张全国特种设备公示信息平台其他注:1.需持证人提出补证申请2.请在声明中选择补证的原因
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