农药经营许可证申请表.docx

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1、农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）经 营 者： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 山东省农业厅 制一、申请人基本情况经营者名称（公章）住所营业场所仓储场所邮政编码传真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人（负责人）电话联系人固定电话手机法定代表（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号营业场所仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1.企业营业执照复印件2.法定代表人

2、（负责人）身份证明复印件3.经营人员的学历或者培训证明复印件4.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5.营业场所和仓储场所房产证或租赁证明6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7.有关管理制度目录及文本8.申请资料真实性、合法性声明申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以下材料：9.山东省限制使用农药经营定点推荐意见表10.经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明11.明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12.有关限制使用农药管理制度目录及文本其他承 诺 书临沂市行政审批服务局：我单位申请办理农药经营许可证，根据农药管理条例和农药经营许可管理办法等有关规定要求，特作出如下承诺：一、提供完整的农药经营许可相关材料。二、确保相关资料的真实合法有效。三、配合各级农业行政主管部门的监督管理，对存在的问题及时进行整改。四、我单位将遵守以上所作出的承诺。若有违反上述承诺且经指出仍未按规定整改到位的，我单位将承担相关责任。 申请人（签章）： 年 月 日