新《药品经营许可证》变更申请书（填表样例仅供参考）.docx

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1、许可证号：琼 药品经营许可证变更申请书(样表）（变更（企业法定代表人、负责人、质量负责人、经营范围、注册地址、仓库地址（含增减仓库）企业名称（盖章）： 三亚康美药店 法定代表人签字：张三（负责人）申 请 日 期：2015年1月15日海南省食品药品监督管理局制变更登记注意事项一、变更药品经营许可证登记及许可事项，由企业向当地食品药品监督管理局提出变更登记的书面申请。二、填写药品经营许可证变更申请书一式两份，经审核批准后，审批机关与企业各存一份。三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的企业名称预先核准通知书四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料：(一) 法定代表人（负责人）的身份证、学

2、历及职称复印件、任职证明文件（交验原件），简历；(二) 药学技术人员的身份证、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料顺序集中装订）；(三) 部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括姓名、性别、年龄、职务、职称、学历等内容）。五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并经原发证机关现场检查合格。七、交验药品经营许可证正、副本及营业执照副本原件，提交加盖原单位印章的复印件。变更完毕，交回原药品经营许可证正、副本原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的药品经

3、营许可证。八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。九、申报材料规格以A4纸为准。十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。企业申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称三亚康美药店 无注册地址三亚市新风路268号三亚市迎宾路2号法定代表人（企业负责人）张三王五质量负责人李四赵六经济性质有限公司无经营方式零售无经营范围中成药、抗生素制剂、化学药制剂无投资者（隶属关系）无仓 库 地 址 无 无药学人员数3人无邮政编码572000无联系电话1387685*无谨此确认，本申请书所填写内容不含虚假成份。法定代表人签字：张三 2015年1月15 日 联系电话：1387685*注：

4、无须变更的项目，请写上“无”字。申请变更理由及有关部门意见企业申请变更理由因经营需要法定代表人（负责人）签字：张三 2015年1月15日企业电话1387685*联系人张三有关部门签署意见 年 月 日（公章）注：有关部门指企业主管部门或董事会。药品经营企业法定代表人（负责人）登记表姓名（身份证复印件张贴处）性别文化程度职称家庭地址出生日期变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表经营场所使用登记表经营场所使用情况地 址注册地址（含办公场所）仓 库 地 址三亚市迎宾路2号无使用面积60m2m2产权归属个人使用关系租赁使用期限3年附 注 另附产权证明文件； 如系租房，需另附租约或合同书。变更注册地址、仓库地址的企业填写本表审批办受理意见签字： 年 月 日审批办审查意见签字： 年 月 日审查员现场检查结论（如需要）签字： 年 月 日部门审核意见签字： 年 月 日局领导审批（单位盖章）签字： 年 月 日证号琼 核准日期 年 月 日领证人签字： 年 月 日