麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡--申请表.doc
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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表医疗机构名称医疗机构代码地 址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章： 年 月 日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核意见审核人签字： （公章）年 月 日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅。
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