种设备安全管理和作业人员证补发申请表.doc
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特种设备安全管理和作业人员证补发申请表地区：XXX申请人姓名性别白底彩色照片（2寸2张）身份证号码通讯地址联系人联系电话原证编号原证作业项目原证批准日期原证有效日期聘用单位 单位联系人单位联系电话声明：本人持有的原特种设备安全管理和作业人员证因不慎遗失损毁，现向发证机关申请补发，本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责，隐瞒有关情况套取证件、重复办证引起的劳动纠纷等问题由个人承担。申请人（签字）： 日期： 发证部门意见 （签章） 年 月 日相关材料申请表身份证复印件（原件核验）近期白底彩色照片2寸2张全国特种设备公示信息平台其他注：1.需持证人提出补证申请2.请在声明中选择补证的原因
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