依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表.docx
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编号:依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表单位名称:xxxx有限公司填表日期:2019年 xx 月xx日临沂市行政审批服务局制依附于城市道路建设各种管线、杆线等设施审批申请表申请单位(签章)单位地址法定代表人联系电话联系人联系电话管线设施施工单位联系人联系电话道路名称道路红线管线总长建设工程规划许可证文号建筑工程施工许可证文号申请架设管线种类材质管径或容量长度(m)比重(T/m)申请架设期限由 年 月 日至 年 月 日燃气管道压力(兆帕)供电线电压(千伏)申请建设管线设施原因及施工措施说明审 批 意 见踏勘部门勘察意见 公 章勘验人 年 月 日窗 口审核意见 公 章 年 月 日审批意见 公 章 年 月 日注:此表一式三份:窗口、踏勘部门、申请人各一份
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