购买发热、咳嗽药品信息登记表.docx
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零售药店购买发热、咳嗽药品信息登记表填表单位: 填表人: 填表时间: 年 月 日序号患者姓名性别联系方式(手机号)患者身份证号目前居住地址患者发病2周内接触史(对应打)患者症状(对应打)购买药品及数量备注2周内是否去过外地何地发热咳嗽胸闷其它填表说明:登记信息为药品实际使用者的相关信息,代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。零售药店购买发热、咳嗽药品信息登记表填表单位: 填表人: 填表时间: 年 月 日序号患者姓名性别联系方式(手机号)患者身份证号目前居住地址患者发病2周内接触史(对应打)患者症状(对应打)购买药品及数量备注2周内是否去过外地何地发热咳嗽胸闷其它填表说明:登记信息为药品实际使用者的相关信息,代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。
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