自联实习申请表.docx
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自联实习申请书尊敬的校、院领导: 本人姓名 ,身份证号 ,籍贯 ,现就读于护理学院 级 班, 专业 ,因 申请自联实习,自联实习单位情况如下:单位名称: 单位级别:单位地址:单位联系人: 职务:联系人手机号: 办公电话:本人保证在实习期间,遵守国家法律和校纪校规,遵守实习单位规章制度和学校实习管理规定,认真学习,圆满完成实习任务;与辅导员保持联系,如实汇报实习情况;注意实习安全和人身安全,并对自己在实习期间的行为和安全负责;在自联实习期间所造成的一切后果和损失(包括人身伤害事故),由本人及家长负责,学校不承担任何法律和经济责任。恳请批准!申请人签字: 家长签字:辅导员审批: 学院审批 年 月 日
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