学生个人健康情况报告表.docx

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附件3 学生个人健康情况报告表 学院班级姓名学号性别校内宿舍号身份证号离校时间家庭住址既往病史 本人及共同生活的亲人是否有被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者的情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和治疗情况。没有，则填“无”。）本人是否曾与被判定为确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学检查情况。没有，则填“无”。）本人是否有到湖北旅居、出国旅行情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“无”。）本人是否曾与境外人员及入境人员有密切接触情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填“无”。）返校前14天内是否有发热、咳嗽、胸闷、乏力、呼吸困难和其他呼吸道症状；（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点和治疗情况。没有，则填“无”。）离校后至返校的旅行路径（包括时间、地点、有无感染生病等）计划返校时间及交通方式。（乘坐公共交通工具须说明航班、班次）其它应报告的情况填报日期： 年 月 日 学生本人签名： 学生家长/法定监护签名：填报说明：1.本表由学生本人填写，要求情况真实、准确，填表人对填报内容的真实性承担法律责任。2.学生在接到开学通知后，向学院提交本表，经学院审核通过后才可返校，返校后提供纸质签名的报告表。