齐鲁理工学院家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、附件1：齐鲁理工学院家庭经济困难学生认定申请表（一）学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯身份证号 码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生：是 否；最低生活保障家庭学生：是 否；特困供养学生：是 否；孤残学生：是 否；烈士子女：是 否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况：

2、。家庭欠债情况： 。其他情况： 。个人承诺承诺内容：学生本人(或监护人)签字注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”2附件2：齐鲁理工学院家庭经济困难学生认定申请表（二）学校： 学生本人基本情况姓 名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口所在地院 系专 业班 级在校联系电话家庭电话学 号历年获资助情况家庭人口人均收入 元/年学生陈述申请认定理由申请原因：建档立卡 建档立卡编号： 城乡低保家庭 低保证编号： 特困救助供养 特困救助供养证编

3、号： 残疾人 残疾证编号： 无劳动能力 有劳动能力而未就业 未参加社会保险患重特大疾病 遭受自然灾害 遭受意外事故 孤儿 烈士子女其他特殊原因 具体原因： （符合选项用“”标注，并在“具体原因”中详述） 学生签字： 年 月 日民主评议推荐档次A.家庭经济特殊困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 C.家庭经济不困难 认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。小组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意小组和评议小组意见。 不同意小组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）