健康申报表及个人承诺书(二合一).doc
《健康申报表及个人承诺书(二合一).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《健康申报表及个人承诺书(二合一).doc(1页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
师生返校健康申报表及个人承诺书学生姓名 性别:男女 年龄:专 业 年级: 班级:身份证号码 联系电话:籍贯 家庭户籍地址:本人实际居住地址返校当日行程出发时间到达时间交通出行方式汽车口 火车口飞机口 自驾口车次,班次、航班号、中转信息及座位号是否有发热、咳嗽、胸闷等症状是口否口过去是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例是口否口是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触是口否口过去14天是否与来自疫情重点地区(确诊病例超过500例的省份)人员有密切接触是口否口过去14天是否去过疫情重点地区(确诊病例超过500例的省份)是口否口是否被留验站集中隔离观察是口否口本人目前健康状况:发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛肌肉酸痛/关节痛气促 腹泻 无上述异常症状 本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人: 监护人: 年 月 日说明:1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。2.法律责任:根据刑法第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役:后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 健康 申报 个人 承诺书 二合一
限制150内