护理病历专项督查9-19.doc

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1、护理病历专项督查督查时间：2019-9-19 15:00-17:30督查人员：刘冬梅 张春影 王美 卢小燕 张芝 魏利华 高娜 林琳 孙莉 陈静 单昊明 黄慧慧 儿一科：1、17床 于子恒 9-19日04:45医嘱青霉素皮试，无皮试结果签字。2、28床 刘雨泽 9-16日跌倒坠床风险评估单同一栏00，评估不规范。心胸外科：1、32床 房月芬 每周测血压一次未记录在体温单上。2、体温单上胸液添加了一栏，应记录在出量其他栏。ICU（北区）:1、6床 韩美琴 体温单上体重记录为平车，应为卧床；每周一次的体重、血压未记录在体温单上。2、18床 冯秀英 9-19日15：00 TPR已经绘制，疼痛未绘制。

2、体温单上胃液添加了一栏，应记录在出量其他栏。3、20床 赵洪德 体温单上体重轮椅，应为卧床。 4、19床 余耀军 疼痛评估单附属信息栏空项。神经内科一病区：1、15床 韩红成 尿沉渣结果已出来，无执行时间及执行人。2、20床 李玉芳 9月15日体温37.5,9月17日、9月18日19:00TPR均未绘制。9月12日疼痛评估6分，体温单无复评记录，9月13日疼痛评估6分，体温单未绘制。3、25床 体温单第二页无血压体重记录，9月16日15：00体温38.3,9月17日19:00TPR未绘制。4、58床 耿继英 测血压Bid 9月17日15:00体温单未记录。5、4床 周心民 入院评估单入院原因空

3、项。6、52床 李兰芳 测血压Bid 9月16日07:00体温单未记录。呼吸内科一病区：1、33床 杨光先 头孢哌酮皮试执行时间16:30，皮试结果时间17:48.2、34床 耿文俊 0.9%NS执行时间签到皮试结果上。3、6床 庄风云 9月14日入院，体温单大便未记录。4、26床 赵师华 9月18日护理记录体温38.7，处理后未续评，未体现PIO记录。神经内科二病区：1、+1 姚心凯 临时医嘱9.16 18:01尿液量蛋白护士未执行签字。2、+10 李华珠 临时医嘱9.15 12:25尿沉渣护士未执行签字3、15 赵桂真 体温单入院时体重写为“轮椅”。4、22 邱灵 9.18号3pm体温单上

4、TPR未绘制。5、14 侯礼 疼痛评估单附属信息内容未填写。心内科一病区：1、9床高秀芝 9.18 16:49临时医嘱10%GS50ML+胰岛素8u静脉输注护士未签字。2、44床 耿任氏9.8 15：55临时医嘱尿沉渣未执行签字。3、18床 韩东梅 9.16号入院时体温单上体重记录为轮椅，疼痛单附属信息内容未填写。4、7床 陈宗荣 疼痛评估单附属信息疼痛部位为“无”，评估单疼痛部位记录为全身关节。5、26床 刘全义 疼痛附属信息空项。6、23床 王保贝 体温单第一天记录过敏药物为头孢，入院评估单记录无药物过敏史，二者不符。 普外科一病区：1、+10床 杨顺 管道滑脱评估单9月11号的的评估有分

5、值，无护理措施。疼痛附属信息中疼痛值2分，未写部位。2、20床 刘志成 临时医嘱单搬床医嘱未签名。3、4床 邓志新 DVT评估单既往心脏病未评估。4、11床 谢少芳 18号体温单记录外出，护理记录单返回和外出均未记录。普外科三病区：1、50 颜利峰 入院第二天7点体温未绘制。2、9 王素英 脓液药敏已执行，未签字。3、20 张敏 疼痛附属信息未写。4、27 张守运 坠床跌倒环境因素未评估。5、35 李洪波 DVT既往吸烟史未评估。骨脊柱科： 1、19床 孙学文 9.16 16:40 临时医嘱术前导尿无人签字。2、33床 董浩法 9.16 16:52 临时医嘱开塞露灌肠使用后，未书写护理记录。3

6、、13床 李梦涵 入院评估首页无护理计划。骨关节科： 1、多个病人药物皮试医嘱无核对人签字。2、24床 郭漫玲 9.5 10:57 临时医嘱导尿无人签字。3、19床 闫明才 体温单无入院时间。妇科：29床王金金 2019.09.17体温单大便漏绘。产三科： 3床 刘文霞 2019.09.18.07:46临时医嘱乙肝疫苗、卡介苗未签执行时间及执行人，患儿转入新生儿科，未及时取消医嘱。产二科： 1、+13床 柴路 2019.9.14 07:59头孢呋辛钠术中用药无执行人签字。（手术室）2、+5 殷艳晴2019.9.9.19 14:06 5%GS250ml+硫酸镁无执行人签字。3、23床 赵菊勤20

7、19.9.18 08:23头孢唑林钠术中用无执行单签字。（手术室）4、+4床 丁玲 2019.9.19 09:33体温单无入院时间，体重栏空项。外二科：1、 +9床 牛霞荣 体温单上9.19血压漏记录。2、 11床 任欣荣 9.18.23:00体温未绘制。3、 27床 任永波 9.14.19:00无疼痛评分绘制；护理首页身高记成“平车”。（消化内科）4、22床 吴桂华 9.1头孢呋辛ivgtt术中用未签字。（手术室）泌尿外科：1、20床 王振于 9.15.17:39NS250膀胱冲洗未签字。2、25床 李桂荣 9.19.08:47急查血未签字。3、3床张文兰 9.18.23:00及9.19.

8、03：00未绘制。（q4h） 感染一： 1、 10床 王新会 体温单19日11:00栏记录出院，15:00栏仍画的有TPR、疼痛评估。2、 21床 李懂事9月16日大便12次，医嘱给予蒙脱石散，护理记录单只记录给予平衡液500ml,无好转记录，未按照PIO形式记录。3、27床 刘美芝 8月31日体温单血压漏记一次。4、38床 李安付 9月19日体温单少记一次生命体征记录。5、45床 姚洋洋9月15日八点卡介菌皮试（+）体温单未记录。6、7床 韩国成 跌倒/坠床风险单环境因素未评估记录。肿瘤科：1、+1床，陈玉明9月15日15点栏体温38，未连续三天绘制三次，跌倒风险评估环境因素未评估记录。2、11床 蒋玉兰 胸腺肽皮试执行时间10：00结果时间10：00。3、38床 王玉荣 胸腺肽皮试执行时间16：00，结果时间15:20。4、15床 韦子无 9月11日8:42，9月12日9:40护理记录中医嘱给予5%GS20ml加西地兰0.2mg静推,无续评估。