职工特殊病慢性病申报表.doc
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附件一编号：T/M 省级单位参保人员特殊病慢性病（申报单位医保编码： ）申报表云南省医疗保险基金管理中心 年 月 日姓名性别年龄贴照片处单位名称身份证号码社会保障卡卡号医 院诊断申报病种是否已办理过特殊病、慢性病就诊证已办病种定点就诊医疗机构（可选择两所）单位意见：（盖章）年 月 日医院专家意见：（签字 盖章） 年 月 日省医保中心意见：（盖章） 年 月 日准入或未准入原因备注： （此栏由省医保中心填写）附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：（此表复印有效）下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表5
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