护理质量督查通报 (3).doc

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1、 临 泉 县 人 民 医 院 护理质量督查内容通报（第31期） 一、电子病历专项督查 二、围手术期督查三、门诊护理质量督查四、护士手机督查五、周末护士长护理质量督查六、护理信息 护理部2017-8-21一、电子病历专项督查督查时间：2017年8月17日 下午督查人员：刘霞呼内二：1、1床 郭连虎入院评估单过敏史：食物栏未标明何种食物。 8月14日16:59病情变化。医嘱改病重，给予心电监护应用，记录后再无观察记录。 疼痛评估单8月14日15:40疼痛评分6分，无续评估。 2、3床 郭广英 危重患者护理记录单8月16日08:31只记录流量，生命体征所有项目空项，之后到8月16日16:00才有记录

2、，中间空三行未记录。 3、5床 王永生 体温单显示8月14日15：00、8月15日23：00发热38.3，医嘱给予药物纳肛，无护理观察记录。 4、6床 刘桂平 体温单无疼痛绘制。督查时间：2017年8月18日 上午督查人员：刘霞呼内二：1、8床 吴国清8月15日15:45入院，体温39，8月16日分别38、38.3，其中8月16日21:24医嘱吲哚美辛栓纳肛，从入院至退热药物应用，无相关体温观察记录；体温单有降温符号记录，未记录采取的措施。 胸腺肽皮试阳性，体温单未记录。 2、10床 胡学霞 8月12日09:14入院，入院时体温39.3，至8月16日反复高烧3938.2之间，期间多次使用药物纳

3、肛，未记录。 3、3床 陈秀芝 生活自理能力评估7月29日08:35评分15分，护理措施选择自理，不符合要求。 4、提示：凡高热的患者，应在护理计划及措施中加入针对高热症状的护理措施。 多份病历高热患者，在护理记录中无用药后或其他方式降温后的观察记录。督查时间：2017年8月18日10:00督查人员：刘霞急诊外科：1、3床 李亚斌、4床 刘彪、25床 代成、27床 刘小晚 体温单8月18日10:00疼痛评估绘制符号已经显示在15:00，查疼痛评估单已经提前记录到8月18日15:00。 2、建议：护理措施制定不能统一格式，应有相对应的专科措施。内分泌：1、10床 李士学、16床 刘光学、18床

4、李振府、26床 姚金画，诊断糖尿病，入院评估单禁食栏：无，应记录：忌高糖。 2、14床 高兰 8月16日15:00发热，体温38.6，医嘱用退热药，无观察记录。 督查时间：2017年8月20日 督查人员：张春影 感染一病区：1、+3床 李浩然 跌倒/坠床危险因素评估单环境因素不应评无。 2、所有成人住院患者跌倒/坠床危险因素评估单，环境因素都评无。（不正确） 3、20床 张培云 7月31日08:09血交配，执行护士未签字。 4、37床 王超峰 7月28日尿沉渣，执行护士未签字。 5、44床 韩可超 8月17日尿沉渣，执行护士未签字。 感染二病区：1、5床 牛德清 7月27日尿沉渣，执行护士未签

5、字。 2、11床 李峰 8月14日尿沉渣，执行护士未签字。 3、41床 梁铭博 8月15日尿常规（12项），执行护士未签字。 4、所有成人住院患者跌倒/坠床评估单，环境因素栏评无，不正确。 肿瘤科：1、8床 陈井礼 8月7日尿液+药敏+鉴定，执行护士未签字。 2、14床 于会平 8月16日尿沉渣，执行护士未签字。 3、30床 马李氏 8月15日尿沉渣，执行护士未签字。 4、46床 李全帮 8月17日尿沉渣，执行护士未签字。 5、+10床 孟庆珍8月17日15:00体温单显示有“手术”字样，但当日无疼痛评估及绘制。 跌倒/坠床评估单，环境因素不应评无。 6、2床 王建学 8月17日11:00体温

6、单显示有“手术”字样，但当日无疼痛评估及绘制。 7、5床 牛步礼 8月17日11:00体温单显示有“手术”字样，但当日无疼痛评估及绘制。 8、所有病人跌倒/坠床评估单，环境因素栏均评无。 二、围手术期督查督查时间：2017年8月21日督查人员：刘霞 孙俊婷泌尿科：14床 杨广大 由它科转入，入院护理评估单转入栏未打钩。外一科：+3床 王秀英 体温单入院栏未画疼痛程度。妇 科：13床 李丽英 体温单入院栏未画疼痛程度。 三、门诊护理质量督查督查时间：2017年8月18日09:00-10:00督查人员：潘敏 赵灵芝 孟俊英急诊内科：1、15床 病人正在输液，输液器上栓了一个一次性头皮针头。2、清创

7、手术室治疗车上放着一个已经开口过的过期纱布条，失效日期为2017年8月17日；手术间无影灯顶部灰尘较多。提示：1、清创手术室治疗车上物品乱；储藏柜物品摆放乱。2、抢救室备用床被子乱，地面不清洁。内镜室：紫外线记录本背面年月日基本都没写。 四、2017年8月18日护士手机督查科 室时 间姓 名手机情况内分泌09:34于莹莹无人接听内分泌09:36李 丽无人接听肿瘤科09:37魏凯文无人接听肿瘤科09:38王 静无人接听肿瘤科09:39丁玲子无人接听 五、周末护士长护理质量督查督查时间：2017年8月19日09:00-11:00督查人员：潘敏 李晓慧 周静 张艳茹 林琳 张丽儿二科：1、+4床 正

8、在输入药物，输液执行单未签字。2、东、西前移治疗车上治疗盘内都有几个注射器内有液体但是无标示。3、30床 输入头孢类药物，执行单未签字。外一科：1、12床 韦秀敏 床尾挂着8月10日的执行单未收回，查房时间8月19日。2、第六病室、监护室 手消已经用完未及时添加。外二科：1、39床 尿管未贴标签。2、监护室一个治疗车上下层摆放物品较乱，用过和未用物品混放。泌尿科：16床 输入奥美拉唑组执行单未签字。神内一：1、67床 无床头卡。2、治疗班护士配药签字太潦草，几个人都辨认不了具体时间和签名。3、37-39床 房间巡视单签字8月17至8月19日只有时间没有日期。4、60床 头孢组08:20已经配置

9、好，10:10还没有输上。呼内二：1、13床 正在输入的氨溴索长期执行单漏签字。2、46床 正在吸氧中，氧气流量表上套一个鞋套，无法观察桶内剩余氧气和吸入氧流量。3、治疗室台面上放一个20毫升的注射器无标示。心内二：1、10床 留置针穿刺日期被胶布覆盖看不清。2、垃圾分类台面上放一个止血带。五官科：1、抢1和抢3床 正在输入的液体瓶身上没有贴输液卡。（家属说刚从手术室回来）。2、3床 正在输入的氯诺昔康执行单漏签字。3、26床 正在输入的阿奇霉素执行单签字为甲强龙组。妇 科：12床 腕带过敏史空项。中医科：提醒：所有的加床都没有床号标示牌。急诊内科：三氧机消毒记录本转页未写年月、启用时间。感染

10、科二病区：浸泡中的止血带未完全浸没。督查时间：2017年8月19日15:00-17:00督查人员：张露露 李媛平神内二：1、治疗盘急救盒内地米、肾上腺素字迹已磨损看不清有效期。2、急救车内高危药品地西泮、阿托品只写“高危”两字无高危药品标示。3、病房内三氧机12:00-14:00未记录。呼内一：1、9床 8月17日20:00停吸氧，查房时吸氧管仍在挂着。2、7床 吸氧记录2-4L/分，实际流量1L/分。3、15床 8月18日14:40停吸氧，查房时吸氧管仍在挂着。心内一：1、2、第一病室 两张陪护椅未收。3、5床 正在输液的头孢他啶组无输液执行单。4、第三病室 两张陪护椅未收。5、63床、64

11、床 患者正在输液，无输液执行单。消化科：1、治疗室与检查室三氧机记录本12:00-14:00未记录。2、第九、十四病室 陪护椅未收。3、实习同学给37床做治疗，方盘放病床上。4、37床 患者外出，停氧时间未记录。产三科：第一病室 陪护椅未收。产二科：1、第二病室 陪护椅未收。2、+3床 实习同学做治疗，方盘放病床上。产一科：1、第十一病室 陪护椅未收。2、第九、十病房 护理巡视单记录到8月19日07:30，查房时间为8月19日16:00。3、14床 病人正在吸氧，无吸氧记录卡。南 区：督查时间：2017年8月19日09:30-11:30督查人员：潘敏 王莹莹 魏利华 孙园园 神经外科：1、41

12、床 导尿管已拔，防导管滑脱标识未及时取下。2、24床 血氧饱和度夹子脱落。3、15床 患者无腕带。神内三：1、治疗车上一袋棉签日期模糊。2、8床 去做检查，氧气已停，未记录停氧时间。3、部分电子床头牌屏幕内容空白，已通知维修。外三科：1、部分床单元终末处理已做，床上其他住院患者扔有杂物。2、9床 正在输入的格拉司琼执行单上记录时间为11:14，查房时间为10:30，实习同学看错时间。胸外科：1、1床、2床 终末处理不干净，床头柜上有污物。2、治疗盘内冲针用注射器有标识，未铺无菌盘。骨脊柱：1、4床 正在输入的平衡液未签执行单。2、2床 床头信息栏无显示，等待维修。骨手外：1、56床 患者健康教

13、育护理路径入院时间未填写。2、53床 张汉华 正在输入的头孢组执行单未签字。3、治疗室三氧机累计时间与记录不符。普内科：1、第四病室 护理巡视单只记录到07：00，查房时间09:50。 2、17床 病人吸氧氧流量记录1-3L/分，实际吸氧流量为5L/分。 3、治疗室三氧机累计时间与记录不符。内分泌：1、43床 患者输入0.9%NS100ml无任何标识，病人说是压泵水。 2、护士站台面小瓶酒精未写开启时间。 3、血糖测试盒内一包棉签未写开口日期。肾内科：1、治疗室三氧机累计时间与记录不符。2、22床 患者外出检查，氧气开着未及时停止。急诊外科：一楼留观室19床病人未戴腕带。提 示：南区床头牌信息系统正在调试维修，有问题及时反馈床头信息系统公司进行统一解决。 六、护理信息 2017年8月22日15:00 2017年新招聘护士在远程会诊中心进行礼仪培训。 2017年8月23日15:30(周三）在六楼会议室进行第二季度带教总结及培训，请各科带教按时参加。