危重病人营养支持徐平.ppt

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1、危重病人营养支持 徐 平 2017.4.12,危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则危重病人能量补充原则营养支持途径与选择原则肠外营养肠内营养,营养：即是摄入、消化、吸收和利用营养素的过程营养素：主要是指蛋白质、碳水化合物、脂肪、水、电解质、微量元素和维生素等,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。合理的营养支持，可减少蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。,对于需要营养治疗的病人（危重创伤营养不良等）营养治疗应与其他治疗同等重

2、要，可能时应及时或提前给予及时补充优于事后纠正,危重病人营养支持原则,1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持2：重症病人的营养支持应尽早开始延迟的营养支持将导致重症病人出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力,危重症患者营养代谢特点,能量消耗和能量需求增加，kcal/kgday）。 糖： 胰岛素抵抗和肝脏糖异生增强导致高血糖，“应激性高血糖”是应激后糖代谢紊乱的特点。蛋白质： 分解增加，内脏蛋白合成减少；负氮平衡,热卡和蛋白质供应相对不足。脂肪： 脂肪动员与氧化加速,危重病人能量补充原则,重症病人急性应激期营养支持应掌

3、握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养物质的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害,危重病人能量补充原则,碳水化合物非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖,一般占非蛋白质热卡的50-60， 每天需要量100g。蛋白质： 供给量一般为1

4、.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。脂肪乳 摄入量每天11.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050； 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。 合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。 糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳。谷氨酰胺(Gln) 机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。,能量换算在实际应用

5、中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行， 1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）； 1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal） 1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal）,营养支持途径,肠外营养（Parenteral nutrition ，PN）从静脉供给营养物质作为手术前后及危重患者的营养支持肠内营养（Enteral nutrition，EN）从胃肠道提供代谢所需要的营养物质及其他营养素,营养支持途径选择原则,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PNEN）随着临床营养支持的发展，营养

6、支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）,肠外营养支持（ Parenteral nutrition ，PN）,应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。,肠外补充的主要营养素,糖脂肪乳 氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷

7、微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、 钴等10种 维生素：水溶性，脂溶性,非蛋白热卡,主要营养物质,氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,葡萄糖是肠外营养中主要能量来源，一般占非蛋白质热卡50-60，大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；氨基酸含氮量计算方法：氨基酸总量6.25,1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜的合成基础脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg

8、.d，脂肪乳剂应匀速缓慢输注30%脂肪乳250mL滴注时间不得小于4h,1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸比例3.参与体内多种生物活动,主要作用：供能,主要作用：供能,主要作用：供能,根据糖代谢状态进行调整,葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一,脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用,。,1.提供能量的基本物质2.构成细胞的基本成分,热卡： 20-25kcal/kg氮： 0.20-0.25g/kg葡萄糖100-200/kg.d脂肪：11.5g/kg.d糖:脂肪=50:50或60:40蛋白质：1.2-1.5/k

9、g.d钾（K）: 6080mmol(4.56g)钠（Na） 50-100mmol(36g),成人每天一般基础供应量：,60Kg一、每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g三、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg60kg=12g 8%氨基酸250ml含氮量： 8%250ml6.25=3.2g 12g3.2=3.75瓶 3.75瓶250ml=937ml 热氮比 12g：1500Kcal=1:125总

10、液体量：1000+200+400+937=2237ml,根据病人情况，添加 水溶性维生素（水乐维他） 脂溶性维生素（维他利匹特） 安达美（ 多种微量元素注射液 ） 钾、钠、磷、镁等,无肠女（周绮思） 生于1959年8月，上海 徐汇人于1986（27y）不幸罹患肠梗阻被切除全部小肠，因而丧失了全部吸收功能酒肉穿肠过，什么都不留），华瑞向她无偿提供新的生命之源胃肠外全营养输液。周绮思完全依靠胃肠外全营养输液维持生命，并于1992（36y）年生下了女儿蔡惟。2016.年去世，享年57岁，世界上依靠静脉输液维持生命最长的人！,2008月，上海，周绮思50岁生日晚宴,肠内营养,应用指征：胃肠道功能存在（

11、或部分存在），病人不能或经口进食摄取量不足以满足需要60%， 应优先考虑给予肠内营养。 禁忌症当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,22,EN的优点,操作简单 给药方便 持续时间长，经济、安全，更符合生理,23,维护胃肠道功能,维持胃肠道结构与功能的完整性；保护肠粘膜屏障，防止细菌易位；维持消化液和消化道激素的分泌，刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。保护肝脏功能；刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。,肠内营养途径选择,肠内营养途径选择与营养管放置 （1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，短时间管饲即可过渡到经口进食的病人。（2）经鼻

12、空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。（3）经皮胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下将营养管置入空肠内。适合于有误吸风险、胃动力障碍重症病人。,肠内营养-配方的选择,瑞素,肠内营养中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分

13、功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合。,肠内营养并发症,1、感染性并发症（反流、误吸与肺部感染；鼻咽部感染）2、胃肠不良反应（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）3、机械性并发症（肠内营养管堵塞、置管相关并发症）4、代谢性并发症 高血糖重症病人常合并胃肠功能障碍, 尤其是经鼻胃管EN期间发生胃肠不耐受的概率为56.3%,患者不耐受肠内营养的临床表现 -胃肠道并发症,腹胀、腹泻、呕吐、便秘、胃残余量增多、反流与吸入性肺炎,最常见,最严重,恶心、呕吐、腹泻原因 病人因素：乳蛋白不耐受，脂肪吸收不良营养制剂因素：脂肪比例高、高渗透压配方、温度低输注速度快营养剂污染处理：注意速度、

14、浓度、剂量，起始量2550ml/h， 250ml/d，长期实施肠内营养患者更应注意选择合适的制剂温度30-40度，无菌配制营养液控制食物中脂肪含量：采用正常或低脂含量膳食不耐受，改变处方组成,并发症处理,原因 ，脱水，配方中缺少膳食钎维1无论何时都应选用含钎维的肠内营养2长期禁食后，由低纤维逐步富含钎维3关注配方中液体含量。正常30ml/kg 4胃内营养应间歇2h， 开始不用产气多的食物，如牛奶、豆浆胃肠功能障碍1停止喂养2h，检查胃内残液量（小于100-150ml）2使用促胃动力药3采用营养泵注入,并发症处理 腹胀便秘,改善肠内营养的耐受,长期禁食应由低浓度、小量、慢速开始，先用温开水开始尝试，EN 期间,病情许可时多采取半卧位，最好达到3045度。监测胃内残留量。胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；不耐受经胃喂养的重症病人试行经空肠喂养口腔护理每天2次肠内营养开始营养液浓输注速度应循序渐进，起始20-50ml/h，以后根据病情每12-24h可增加25ml，最快可达100-125ml/h。 输注温度应保持在37-38左右，避免过冷/过热。使用动力泵控制速度，匀速恒温,肠内营养泵,肠内营养,“个体化”营养支持治疗？,