急诊医学重点.doc

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1、一、总论：1、 急诊医学概念:对直接危及生命或对于预知的急性伤病立即进行抢救的所有合理手段的救命救急体制.2、 急诊医学的范畴：、院前急救 、院内急救 、急危重症监护 、急诊医疗体系管理学 、急性毒物学 、灾害医学3、急诊病人的特点：(1)病情及临床表现多样性和复杂性 (2) 紧急性，分秒必争 (3)收集病史受限（4）了解法律问题，记录详细完整 （5）转归：带药离院、观察室、专科病房或ICU（6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断4、急诊诊断原则：1）要把握病人全身各系统的功能状态 2）快速判断患者是否存在危及生命的症状体征 3）发病机制分析 4）及时把握病

2、情变化5、 急诊诊断步骤：（1）简明扼要的问诊及快速的体检（序贯式、并进式、追记式）（2）紧急检查 （3）进一步的病史询问及体格检查6、急诊医师注意事项：(1) 良好医患关系 (2)尊重患者 (3)社会性（4）自我防护（5）法律知识（6）服务意识（7）协调、协作（8）业务技术7、紧急度与重症度的判断：检伤分类 红：有生命危险，需立即抢救 黄：重伤但稳定，需尽快处理 绿：需要治疗，可以稍迟处理 黑：已经死亡，可以稍迟处理 白：非伤害撤退，最后处理8、 灾害医学：应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学二、危重症之心肺脑复苏1、心跳骤停：指突然发生的

3、心脏有效搏动停止，包括心室颤动、心室静止、无脉性电活动。2、 心跳停止的判定.意识丧失；.大动脉搏动消失；.呼吸停止；.瞳孔散大、光反射消失；.听不到心音；.心电图呈直线、室颤或室扑、电-机械分离。3、呼吸停止的判定：.自主呼吸消失；.胸廓运动消失；.用耳朵贴近患者口鼻，无呼吸、声音，无呼出气流冲击感。4、心肺脑复苏：心肺脑复苏术是抢救心跳骤停、呼吸骤停以及保护和恢复大脑功能的技术。5、徒手心肺复苏程序（BLS）:1)判断环境是否危险(Danger) 2)判断患者反应 (Response)3)呼救/报警(EMS系统) 4)开放气道（Airway） 5)人工呼吸（Breath） 6)人工循环（C

4、irculation）A开放气道和检查呼吸 : 应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。头侧位，清除口腔异物。检查呼吸是否足够：“叹气样”呼吸。压额抬颏法 、托颌法1）看胸部起伏； 2）听出气时呼吸音； 3）感觉面颊气体拂面感B人工呼吸：口对口鼻呼吸 连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1220次min有高级气道、双人施救时：810次min，通气时不中止按压。C人工循环: 触摸颈动脉有无搏动（ 限医务人员） 心前区捶击术：需除颤但除颤器未到时可考虑应用。要 点按压部位:两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。姿势：中指食指沿肋弓向中间滑移，中指触到剑突，另一手

5、掌根部紧贴食指放在胸骨上，四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。按压与放松间隔相等幅度及频率: 用力压：幅度至少5cm，双人按压时，每2min或5个循环（30:2）换人一次，以避免劳累。快速压：至少100次/分钟（所有患者）, 尽量不间断按压/通气比率：（不包括新生儿）非医务人员：30：2（无论单双）医务人员：成人患者：30：2 （无论单双）；患者8岁，单人时：30：2、双人时：15：2按压有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等。6、电除颤 D电极板的安放：一个置于右锁骨与胸骨夹角，一个置于左腋前线与第五前肋间隙水平线交叉处。两个电极相距10cm以上。电量选择：成人（ 8岁）：

6、单向波：一直使用360J；直线双向波：120J（首次）；方形双向波： 150200J（首次）儿童（18岁）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg7、停止心肺复苏的指征: 复苏成功，当然是停止心肺复苏的指征。较长时间心肺复苏而出现下列情形是终止CPR的指征：心肺复苏已历时30分钟，而心或脑死亡的证据仍持续存在者：(1) 瞳孔放大或固定； (2) 对光反射消失； (3) 呼吸仍没有恢复；(4) 深反射活动消失； (5) 心电图呈直线（确知循环及呼吸停止已超过15分钟者，不进行心肺复苏。)8、成人徒手心肺复苏流程 （BLS）：D判断环境是否危险无危险，从正面接近，表明身份；有危险，合理转移患

7、者R检查患者反应患者不清醒，立即启动EMSS，寻找AED；清除口腔分泌物（头侧位）A开放气道按额抬颏法、抬举下颌法（ 限医务人员）；判断有无呼吸 10秒钟（一看、二听、三感觉）B人工呼吸无呼吸：立即吹两口气1秒/次，见到胸廓上抬；查大动脉搏动 10秒钟（ 限医务人员） C心脏按压 (必要时，电除颤 D)用力压、快速压，尽量不间断；8岁、双人：15：2其余：均为30：2。每2查动脉搏动 10秒钟（ 限医务人员）：无呼吸 有呼吸 无呼吸 有呼吸有大动脉搏动 有大动脉搏动 无大动脉搏动 无大动脉搏动持续CPR C心脏按压 B人工呼吸 复原卧式、等待救援直到救护车到来 每2检查一次B/C注意保暖三、危

8、重症之休克和多器官功能障碍重点：休克的定义、分类和急诊处理要点。MODS的概念和急诊处理要点1、 休克的定义：由于各种病因造成机体有效循环血容量不足，使全身组织、器官的血流灌 注不良，所导致的急性循环功能不全综合症。2、 按病因分类（临床常用）： 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 创伤性休克 过敏性休克 神经源性休克3、 休克是一个严重而表现多样的全身性动态病理生理过程，主要诊断依据： 有诱发休克的病因 意识异常 脉搏细速（大于100）或不能触知 四肢湿冷，皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或紫绀，尿少或无尿 收缩压80mmHg 脉压差 20mmHg 原有高血压患者，收缩压下降30%以上。

9、4、 休克的常规急诊处理：治疗的关键在于“四个尽”： 尽早去除休克的病因； 尽快（4hr内）恢复有效循环血量；尽量改善组织的灌注； 尽力维持机体的正常代谢，保护重要脏器功能。注意：补液的原则：先快后慢，先晶后胶，纠酸补钙，见尿补钾。5、 感染性休克在抢救休克的同时积极抗感染治疗。 抗生素的使用：尽早、足量、联合。 心源性休克在积极抗休克治疗的同时，注意针对心脏病变镇静止痛、溶栓抗凝、扩冠纠酸、抗心律失常等。 6、 MODS多脏器功能障碍综合征：是指一个正常人遭受某种或多种疾病发病后逐渐出现的两个或者两个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。 注意区别：MOF（多脏器功能衰竭）是MODS的过去的

10、称呼，SIRS（全身炎性反应综合征）是与多脏器功能衰竭密切相关的一种病症。7、 MODS的急诊处理： 针对病因治疗：祛除病因。针对内毒素治疗：清除或拮抗内毒素。如：中药、内毒素单克隆抗体。针对炎性介质的治疗：细菌-内毒素-炎性介质并治。如：单克隆抗体、受体拮抗剂、前列腺素 、其他炎性介质抑制剂、凝血调节剂 、中药。糖皮质激素：抑制免疫，减轻MODS过强的炎症反应，但应注意并发症的观察处理。钙离子拮抗剂：代表药物：维拉帕米（异搏定）、怡尔心、尼莫地平、654-2等。清除活性氧：别嘌呤醇、维生素E、C、阿拓莫兰等。防治DIC：关键是抗凝治疗。支持对症治疗：加强监测。免疫治疗：应用免疫制剂阻断或抑制

11、炎性介质的侵害。基因治疗 中医中药：中西医结合治疗。早期：清热解毒，中期：活血化淤，恢复期：补中益气。四、常见急症及其急诊处理重点与难点：发热、呼吸困难、意识障碍、咯血、呕血、急性腹痛、瘫痪、妇产科出血的急诊处理1正常体温36-37，低热：37.1-38 ，中等热：38.1-39 ，高热39.1-41 ，超高热412.发热的处理原则：恢复体温，保护脑细胞，明确病因，病因治疗，预防并发症。卧床休息，营养支持。 物理降温：温水、酒精、冰袋、帽、床。 药物降温：阿司匹林、柴胡、冬非合剂。 病因治疗：全身、局部。 预防并发症，做好各项护理。 3.呼吸困难处理原则：开放气道，针对原发病治疗。4.意识障碍

12、：程度轻度：谵妄、朦胧、嗜睡 中度：介于轻度和重度之间，即昏睡状态 重度：深昏迷，对外界刺激无任何反应。处理原则：先保命，同时尽快明确病因，积极对症支持治疗，有效防治并发症。5.咯血与呕血的概念及鉴别：咯血：喉以下的呼吸道出血，多伴咳嗽 呕血：上消化道的出血，多有呕吐。 呕血和咯血都可以引起失血性休克或窒息，成为急性就诊的重要原因。咯血和呕血的鉴别：见下表鉴别项目 呕血 咯血既往病史 消化性溃疡、肝硬化 肺TB、支扩、肺Ca前驱症状 上腹不适、疼痛、恶心 喉痒、胸闷、咳嗽出血方式 呕出，可为喷射状 咯出血液性状 咖啡色、暗红、棕黑 鲜红伴随症状 伴胃内容物 有痰液、泡沫状酸碱反应 酸性 碱性病

13、情演变 便血、解黑便数天 痰中带血数天6.咯血的急诊处理：体位：侧卧于患侧，镇静，镇咳 迅速有效止血，防止窒息 常用止血药物：垂体后叶素（注意副作用和禁忌），止血敏，阿托品 治疗原发病：支气管扩张，肺结核，肺癌，心血管病，血液病等 7.呕血的急诊处理：静卧，禁食，吸氧，监测病情 补充血容量：代血浆，NS，输血 止血抑酸药物：垂体后叶素，止血敏，奥美拉唑 手术：双气囊三腔管留置术，胃镜下止血术，开腹修补 8.急性腹痛： 常见病因：胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肠梗阻、肠套叠、胃肠穿孔、尿结石、肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、宫外孕破裂、腹壁疾病、胸腔疾病、全身性疾病等。体格检查

14、：体格检查时注意病人的一般情况（体位、神志、皮肤颜色、体温、脉搏、呼吸、血压等） 重点是腹部检查：视诊腹式呼吸、膨隆与否、对称性、有无明显包块、手术瘢痕、损伤痕迹等。急诊处理： 详细采集病史，必要的辅助检查，尽快明确诊断，稳定生命体征，病情明确以前不用解痉止痛药物。9.妇产科出血：是指除月经以外，各种原因引起的女性生殖系统各器官的出血。 急诊处理：A迅速查找病因，针对原发病积极治疗B请妇产科专科医生协助处理创伤(一)(重难点：1、常见创伤的处理措施 。2、创伤基本操作技术。3、各种颅脑损伤的急救处理。)1.创伤：（各种物理、化学、生物等因素）机械性致伤因素直接或间接作用于机体，导致组织器官局部

15、损伤或破坏甚至发生机体的生理病理变化、功能障碍。多发伤：同一致伤因素， 两个部位或脏器受伤。复合伤：两个致伤因素。原子弹爆炸。多处伤： 同一部位或脏器，两个创伤。开放性创伤：皮肤破损及下层组织也受到损伤（割伤、撕裂伤或挫裂伤、刺伤、贯通伤、擦伤）。闭合性创伤：皮肤外表完整，而内部组织受到伤害（挫伤、脑震荡、气胸）。2.（掌）创伤的一般救治程序：1）强调现场急救，注意生命安全（心跳骤停、窒息、大出血、气胸等）2）初步检查顺序是ABCDE【A 气道，B 呼吸，C 循环，D 神经功能障碍（与心肺复苏不同），E 显露】3.（掌）常见创伤的处理措施:1）轻微出血的处理：A 伤口局部的清创、包扎；B 条件

16、容许时，抗炎、抗破伤风治疗。2）严重出血的处理：立刻设法止血，抬高伤肢，保护断肢（干净纱布，胶袋，冰块4）。3）止血方法：直接加压 抬高伤肢 止血点间接加压 强曲伤肢 冷敷 止血带止血4.（掌）创伤基本操作技术:1）创伤急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远；先止血后包扎，再固定后搬运。2）止血的方法:A加压包扎止血法,B指压止血法：压住出血处的动脉血管近心脏端。C止血带止血法：注意松紧适度，1小时松开一次，观察远端出血情况，避免组织缺血坏死。3）包扎的方法：使用三角巾或绷带.4）骨折的固定：A目的：是使伤处不活动，防止在运送过程中断骨刺伤血管、神经，以免额外损伤，减轻病人痛苦。B

17、材料：夹板、敷料、三角巾、绷带.C方法：a前臂骨折：两夹板放在掌侧和背侧,b上臂骨折：一夹板放在伤臂外侧,c小腿骨折：夹板置于小腿外侧，夹板长度过膝、踝关节,d大腿骨折：夹板置于伤肢外侧，夹板长度从腋下至足跟,e锁骨骨折：“8”字形固定,f脊柱骨折：重点是防止脊柱弯曲和扭转，不得用软担架和徒手搬运。木板、床板、铲式担架。5) 搬运：无论徒手搬运还是担架搬运，注意动作轻柔、准确、迅速，避免病人二次受伤，边搬运边观察病情。5.（掌）各种颅脑损伤的临床表现、诊断和急救处理。 （1）头皮损伤:1)头皮血肿的急诊处理：1.1 在24hr内冷敷，24hr后热敷;1.2 较大的血肿，需穿刺抽血，局部加压包扎

18、。或者切开止血;1.3 预防感染，抗炎治疗;1.4 纠正贫血;1.5 骨膜下血肿禁忌强力加压包扎。2）头皮裂伤的急诊处理：2.1 伤口局部清创、缝合、包扎；2.2 抗破伤风治疗；2.3 抗炎治疗。3）头皮撕脱伤的急诊处理：3.1 院前对创面清创，止血包扎；3.2 院内（伤后6小时内）头皮瓣复位；3.3 伤后8小时以上，清创植皮；3.4 晚期植皮。(2)颅骨骨折：1）颅盖骨折：1.1院前处理：主要是创面止血包扎；2.2一般治疗：单纯线性骨折无需特别治疗，其余骨折应该严密观察，警惕颅内血肿；2.3手术治疗：严重的颅骨骨折，可以在有条件的急诊科或神经外科进行。2）颅底骨折：2.1特点：颅底与眼眶、鼻

19、腔、中耳相连，所以典型表现为：“熊猫眼”、鼻衄、颅内积气、常伴外耳道流血，“七窍流血”。2.2急救处理：院前急救时重点做好呼吸道管理，严防误吸。院内急救做好抗炎、止血、头颈部的固定。必要时紧急手术。(3)颅内脑组织、血管损伤:1)闭合性颅脑损伤:A脑震荡:a诊断依据：外伤史、伤后短暂昏迷、近事遗忘，但是神经系统体征阴性;b.急救处理：无需特殊处理，卧床休息，对症治疗。B脑挫裂伤:a临床表现：意识障碍（昏迷时间长短不等），生命体征异常，头痛、呕吐，神经系统定位体征（偏瘫、失语、感觉障碍），脑膜刺激征（颈项抵抗）。辅助检查：主要依据头部CT、MRI、X线、腰穿;b急救处理：重点是保持呼吸道通畅，脱

20、水、利尿、降颅压，严密观察病情，发现颅内血肿、脑疝形成需要及时开颅手术。C颅内血肿:a院前急救处理：与脑挫裂伤相同;b.院内处理：多种手术方法急救效果好。2)开放性颅脑损伤:A非火器性开放性颅脑损伤的急诊处理:保持呼吸道通畅，积极抗休克同时注意止血，不轻易去除刺入颅内的致伤物，注意保护膨出的脑组织（无压力包扎）。尽早手术，术中注意清除挫碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜，缝合头皮创伤，变开放性污染伤为闭合伤。B火器性开放性颅脑损伤急诊处理:首先将伤员救离现场，包扎伤口，保护膨出的脑组织，保持呼吸道通畅，迅速后送，抗生素使用应尽早大量，切记抗破伤风治疗，剃头发，清洁创口准备手术。如果出现大批伤员，应

21、验伤分类、填写伤票、记录伤情。创伤(二)1多发性肋骨骨折:有两根或两根以上的肋骨骨折。连枷胸：序列性多根多处肋骨或肋软骨骨折、骨骺分离形成局部活动性肋骨瓣和胸壁软化。2.（掌）胸部创伤的临床表现、诊断和急救处理：1)多发性肋骨骨折和连枷胸:A诊断：明确的外伤史，胸痛和反常呼吸运动（呼吸运动时受伤的胸壁与其他胸壁的运动不一致），局部变形、肿胀、触扣痛、骨擦音，结合X线、CT检查，可以明确。B急救处理：包括止痛、稳定胸壁（绷带、宽胶布）等；给氧、保持呼吸道通畅；气管插管、机械通气；抗休克：疼痛性、失血性、纵隔摆动心源性休克；止痛，处理合并症。(重点是肺挫伤的处理，有选择地应用气管插管和机械通气，同

22、时注意防治并发症（感染、纵隔摆动、休克等）)。2）气胸(胸膜腔内积气):（1）张力性气胸（活瓣性气胸）：A主要表现：胸痛、胸紧闭感（气紧）、严重呼吸困难、紫绀、烦躁不安甚至休克;查体见患侧叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。B急诊处理:a紧急胸膜腔解压：大孔径穿刺针，穿刺点在锁骨中线上第2、3肋间隙。进一步采取胸腔闭式引流术;b保持呼吸道通畅、给氧;c使用广谱抗生素抗感染，同时严密观察病情变化，定期复查X线胸片。(2)开放性气胸(空气自由进出胸膜腔):A诊断：受伤史，严重呼吸困难、恐慌、烦躁、紫绀、休克，查体见胸壁上创口有空气进出，不急于X线胸片检查。B急救处理：a尽快封闭创口（在伤者深呼气末时）

23、;b胸膜腔解压：胸腔闭式引流术;c保持呼吸道通畅、给氧;d抗炎抗休克治疗同时密切观察病情和闭式引流情况，必要时X线检查、开胸手术。3)创伤性血胸(胸膜腔积血)急救处理：(1）补充血容量、抗休克；(2）胸腔积血较多时：胸穿，开胸手术; (3）保持呼吸道通畅给氧，必要时插管; (4）密切观察病情变化，适时开胸手术。4)胸腹联合伤急救处理：（1）积极抗休克：主要针对失血性休克；（2）胸腔闭式引流；（3）胃肠减压；（4）手术治疗：在积极抗休克的同时，胸外科+普外科手术。5)心脏和大血管创伤急救要点：建立静脉通道，补充血容量，保持呼吸道通畅给氧，尽快明确诊断，适时手术。3.(掌)腹部创伤的临床表现、诊断

24、和急救处理:1)临床表现：腹痛、休克（出血性休克和后期的感染性休克）、恶心、呕吐、腹胀、便血尿血、左右肩部放射痛、右侧大腿放射痛、睾丸痛。2）诊断：依据明确的外伤史，体检，以及X线、 CT扫描、 B超、腹腔镜检查，结合各脏器损伤的特点。3）急救处理原则：如果合并开放性气胸、颅内血肿或其它部位明显大出血危及生命时，应该优先处理；如果呼吸道受压、异物阻塞或喉、气管骨折的，应该优先处理，以保持呼吸道通畅，维持生命体征。4.(掌)脊髓损伤的临床表现、诊断和急救处理：1）急救处理：（1）重点是正确、及时、有效的现场急救，包括迅速准确的查体（重点是呼吸、循环、损伤部位），正确的搬运方法，避免受伤脊柱的弯曲

25、、扭转和受伤的脊髓受到挤压、牵拉而加重损伤，颈部的颈托固定或专人双臂固定头颈部，确保呼吸道和静脉通道通畅，监测生命体征。（2）院内急救处理：2.1 检查和建立呼吸通道、静脉通道；2.2 脊柱制动尽量避免不必要的搬动；2.3 记录运动感觉评分和全面查体结果；2.4 留置尿管、胃管；2.5 早期使用激素；2.6 脊柱X线、CT、MRI，进一步明确；2.7 专科治疗。5.多发伤和复合伤急救处理：1)现场急救：先抢救，后治疗，关键是生命支持（呼吸道管理、心肺脑复苏、抗休克）、止血包扎、骨折固定、安全转运;2）进一步处理：针对具体伤情紧急手术或择期手术;3)抗感染、对症、支持治疗。急性中毒一、中毒总论1

26、、中毒(poisoning) ：是急诊科的常见病，也是急诊医学的重要组成部分，某种物质进入人体，在效应部位累积到一定量而产生损害的全身性疾病。 中毒可分为：急性中毒、慢性中毒两大类，由接触毒物的量和时间决定。急性中毒：是指毒物的毒性较剧或大量地、在较短时间内进入人体，使机体受损并发生功能障碍，迅速引起症状甚至危及生命。 慢性中毒：指小量毒物逐渐进入人体在人体内蓄积到一定程度方出现中毒症状毒物的急性毒性可按LD50(半数致死量)或LC50(半数致死浓度)来分级。一般可按LD50将毒物分为剧毒、高毒、中毒、低毒、微毒等五级. 2、毒物的吸收途径：、呼吸道：毒物的主要形态是粉尘、烟雾、蒸气、气体。毒

27、物由肺部吸收的速度比胃粘膜快20倍。、消化道：主要是生活中中毒吸收，吸收部位在胃与肠道，以小肠为主。胃内PH值，胃肠蠕动及胃肠道内容物对吸收有影响。、皮肤粘膜或伤口:主要是脂溶性毒物如苯胺、汞、有机磷农药，部位有头皮、腋窝、腹股沟、四肢内侧。蛇毒3、急救处理 ：抢救原则和具体措施（1）阻止毒物继续进入体内，立即中止接触毒物：、吸入中毒：迅速将患者搬离中毒场所至空气新鲜处，维持呼吸道畅通 、经皮肤中毒：立即将患者移离中毒场所，脱去污染衣服，清洗皮肤、经口中毒：洗胃（4-6小时内洗胃最有效）、催吐、导泻或活性碳吸附。腐蚀性毒物中毒时为保护胃粘膜，可服牛奶、生蛋白、氢氧化铝液等，一般不宜洗胃。、局部

28、灼伤：腐蚀性毒物如酸、碱等沾染皮肤及眼内，应立即用大量清水冲洗，至少5分钟（2）已进入体内的毒物，应尽快促进其排出：、络合剂 如毒物为金属或类金属，一般应及早使用相应有效的络合剂；、腹膜透析和血液透析 （3）消除或减低毒物的毒性作用 、防止再吸收 用药使之成为不溶解物质 、中和毒物或其分解产物 、采用特效的解毒剂：详见下表：阿托品：有机磷中毒、药物中毒。胆碱酯酶复能剂：有机磷中毒。二巯丙醇、二巯丙磺钠：金属中毒。硫代硫酸钠：氰化物中毒。钠洛酮：阿片类药物中毒、酒精中毒 、其他对症、支持疗法 （4）针对毒物的作用，采取相应措施 一、一氧化碳（CO）中毒 急性一氧化碳中毒的临床表现 1、轻度中毒表

29、现为头痛、头晕、耳鸣、眼花、颞部压迫和搏动感，并可有恶心、呕吐、心悸和四肢无力等。2、中度中毒除上述症状外，初期尚有多汗、烦躁、步态不稳和皮肤粘膜樱桃红色，出现意识模糊，甚至进入昏迷状态。3、重度中毒除具有轻、中度中毒全部或部分症状外，患者可迅速进入昏迷状态，昏迷可持续十几个小时，甚至几天，可出现阵发性和强直性痉挛，一般伴有心肌损害（脉搏细弱）、肺炎、肺水肿（血氧饱和度降低）及水电解质紊乱等严重并发症，有时可迅速引起死亡。急救处理立即移至新鲜空气处，保持呼吸道通畅，保暖，积极纠正脑缺氧，立即给予氧气吸入，发现心跳呼吸停止，立即CPR，尽快护送到医院，高压氧治疗，输血换血。 高压氧治疗；防治脑水

30、肿：20甘露醇或50%葡萄糖静注，同时使用利尿剂、激素；其他治疗：恢复脑细胞，改善脑循环、解除脑血管痉挛。二、急性乙醇中毒临床表现 早期呈兴奋状态，严重者进入嗜睡甚至浅昏迷，并发症有：窒息、中毒性肺水肿、脑血管意外、急性胰腺炎、急性肾衰。急救处理 1.轻症的处理：饮浓茶、咖啡、绿豆汤等；2.洗胃：不容易得到患者配合；3.促醒：纳洛酮（阿片受体拮抗剂）；4.加速乙醇排出：高渗糖、胰岛素、利尿剂、血透、激素以及对症支持。三、急性镇静催眠药物中毒急救处理：1.洗胃、催吐：用1：5000高锰酸钾溶液或清水，直至洗出液清亮。2.利尿：速尿；3.特效解毒剂：氟马西尼（安易醒）4.昏迷病人：保持呼吸道通畅、

31、给氧；维持静脉通道：补液脱水、纠酸补钾；心电监护，纠正心律失常、肺、脑水肿；保脑措施：纳洛酮、胞二磷胆碱、能量；深昏迷：美解眠可以兴奋中枢，催醒；及早用活性炭血液灌流、血透；治疗并发症，积极对症支持治疗；加强护理。四、有机磷农药中毒临床表现毒蕈（xn）碱样症状：早期即可出现，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌增多；严重者可引起肺水肿。 烟碱样症状：病情进一步发展或大剂量致中毒时，除上述症状加重外，出现全身紧束感、动作不灵活、发音含糊、胸部压迫感、肌束震颤等；中枢神经系统症状：一般表现为头昏、头痛、乏力、嗜睡或失眠，言语不清，重症病例可出现昏迷

32、、抽搐，往往因呼吸中枢或呼吸肌麻痹而危及生命急救处理 原则：切断毒源，治本为主，本标兼治1 尽快脱离中毒现场。 2 迅速清除毒物。3 给予解毒药物：抗胆碱药：阿托品。胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定双复磷。4 血液灌流、血液透析。5 适当抗感染、对症、支持治疗。阿托品化的标准：瞳孔散大、面部潮红、口干、皮肤干燥、无汗、心率加快、肺部罗音减少或消失。阿托品中毒的表现：烦躁、幻觉、双手抓空、高热（41 ）狂犬病：不缝合不包扎伤口复习思考题中毒的概念、毒物的常见吸收途径是什么？中毒的急救处理原则是什么？急性一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药中毒、有机磷农药中毒、百草枯中毒、狂犬病、毒蛇咬伤的临床表现和

33、急救处理措施有哪些?急救技术一、抢救异物窒息的海姆立克（Heimlich）手法主要适用于：咽喉部异物引起呼吸阻塞。1.病因：饮食不慎或吞咽失误，饮酒，意识障碍，自杀或精神失常 2.临床表现：呛咳、呕吐、呼吸急促、紫绀，心跳骤停 。3.诊断：结合病史、体格检查不难作出诊断4.鉴别诊断：咯血窒息、阿斯综合症、肺水肿、肺梗死 。5.操作方法：通过手拳冲击腹部，迫使肺内空气排出，异物上移（包括站立腹部冲击法、卧位腹部冲击法、婴幼儿）二、气管切开与环甲膜切开术（一）气管切开术：切开颈段气管，放入金属气管导管，解除呼吸困难，保持气道通畅。 1.适应症：上呼吸道梗阻、气管支气管分泌物潴留、预防性气管切开、清

34、除气管异物、颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤、人工辅助呼吸。 2.操作方法：摆放体位、消毒、铺巾、局麻、切开、插管、固定。3.并发症：出血、心跳呼吸停止、气胸、纵膈气肿、皮下气肿、切口感染、插管阻塞、气管套管移位等 。4.禁忌症：有出血倾向和切口以下阻塞者。5.注意事项：（1）术前不给抑制呼吸的吗啡类镇静剂。（2）术中气管保持在颈正中线。（3）避免伤及血管和甲状腺。（4）避免伤及气管后壁和食管引起气管-食管瘘。（5）保持套管通畅，定期清洗消毒。（6）室内空气清新，防止交叉感染。（二）紧急环甲膜切开术1.并发症较多，目的使病人通气。2.操作方法：摆放体位、消毒、铺巾、局麻、切开、插管、固定。

35、3.注意：术中不损伤环状软骨、插管时间不超过24小时、不用金属套管。 三、人工辅助呼吸、气管插管、呼吸机的应用人工辅助呼吸包括：鼻导管吸氧、面罩通气、口对口人工呼吸、气管插管、气管切开套管通气 。目的：提高血氧含量，纠正机体缺氧（一）鼻导管吸氧：最常用。（二）面罩通气：1.面罩要求：透明，利于观察反流物和呼吸。承受压力、密闭。2.操作方法：安装氧流量表及湿化瓶，连接面罩，清洁口腔，供氧，固定面罩。（三）口对口人工呼吸：紧急情况下。较常用口对面罩通气。（四）气管插管术：适用于危重病伴有呼衰、呼吸心跳骤停者，目的是保持气道通畅、吸痰、供氧、给药。 1.适应症 ：心跳呼吸骤停行心肺复苏者；大手术需行

36、气管插管麻醉者慢阻肺患者呼衰急性恶化者；中毒引起呼吸肌麻痹；脑血管和神经肌肉疾病引起的肌无力者；胸部外伤导致呼衰者；头颈部手术保持呼吸道通畅；危重病人出现呼衰或需要气管插管吸痰者2.术前准备：气管插管包：喉镜、硅胶气管导管、金属导丝等；预氧合：使血氧饱和度98%；喉镜检查和气管插管检查3.操作方法：详见视频资料4.注意事项：无菌操作，防止感染。动作轻柔准确，防治牙齿脱落和下颌脱位；气管导管大小合适气管导管插入不宜过深或过浅；插管时间不宜过长，必要时每周更换一次；使用呼吸机应根据病情和血气分析5.禁忌症：颈椎外伤、脱位；喉部肿瘤出血或异物未清除；主动脉瘤压迫气管喉部急性炎症、水肿、血肿、烧伤或化

37、学灼伤。（五）食道气管导管：非常适合于紧急情况下1.操作方法：在掌握气管插管术基础上，简单容易掌握，优点显而易见。2.缺点：如果食管气管导管进入食管，管壁上的侧通气孔易被呼吸道分泌物堵塞。保留时间短（一般12天）。常见并发症是食管损伤。 （六）呼吸机的临床应用1.适应症：自主呼吸运动不能满足机体需氧量（呼衰）2.禁忌症：大咯血或严重误吸引起的窒息；伴有肺大泡的呼衰；张力性气胸（应先行胸腔闭式引流）3.呼吸机与病人的连接：常用面罩、气管插管、喉罩4.常用机械通气模式：机械控制通气（CMV）又叫间隙正压通气（IPPV）、辅助通气、辅助/控制通气等十余种5.呼吸模式的选择：依据患者有无自主呼吸以及呼

38、吸频率、潮气量6.常见疾病的呼吸机应用：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性气道阻塞肺疾病（慢阻肺COPD）的急性加重期、重度支气管哮喘，急诊科最常用于呼吸衰竭、呼吸骤停。 7.呼吸机的撤离：依据患者床旁呼吸功能测定结果。8.呼吸机应用的并发症：呼吸机辅助呼吸治疗的过程中密切观察常见的并发症气压伤喉损伤气管食管瘘气管损伤、肺不张血管损伤人工气道阻塞和脱落通气过度所致呼吸性碱中毒、氧中毒继发感染因回心血量不足所致心输出量下降，低血压、休克、心律失常，因长期卧床而深静脉血栓形成胃肠充气，上消化道出血、肝肾功能衰竭等 9.注意事项：严密监测生命征，定期血气分析，及时调整呼吸及参数心电监测和观察心功能

39、变化防止气管导管或套管脱落、堵塞、气囊破裂低氧血症不能纠正者，及时调整呼吸及参数气管切开时尽可能采用低压导管，气管导管气囊应定期放气或更换导管气囊位置，防止压迫气管壁缺血坏死定期进行气道湿化稀释痰液，预防感染。四、心脏电复律术1.概述:将短时限高能量脉冲电流通过心脏，使所有心肌纤维瞬间同时去极化，从而消除折返激动，终止异位心律，使心脏自律性最高的起搏点（多为窦房结）重新恢复正常起搏功能而主导心脏节律。简单说：就是通过电击使心脏的异常心律恢复到正常窦性心律。 2.适应症：心室纤颤；室性心动过速；预激综合征合并室上性心动过速或合并心室率较快的房颤；急性心梗合并室上速或房扑、房颤；室上速。 3.禁忌

40、症：洋地黄中毒所致心律失常、病态窦房结综合征、室上性快速性心律失常和合并完全性房室传导阻滞、快速性心律失常伴低钾血症、低氧血症高碳酸血症及酸碱平衡紊乱导致的快速性心律失常等4、操作步骤：重点内容（1）电极板的安放位置：电极板阳极置于胸骨右缘第二肋间隙（或与锁骨夹角），阴极置于左腋前线第五肋间，并与皮肤紧密相贴。（2）成人（ 8岁）：单向波：一直使用360J直线双向波：120J（首次）；方形双向波： 150200J（首次）儿童（18岁）：第一次：2J/Kg；第二次及以后：4J/Kg五、开胸心脏按压术1.概述：当胸外按压因按压条件等因素疗效受限时，尽早施行开胸心脏按压术，可直接有效地按压心脏，方便

41、注射药物，疗效明显优于胸外按压。2.适应症：1）胸部严重创伤或胸廓畸形。2）心脏创伤或胸部挤压伤导致心包填塞者。3）张力性气胸。4）心脏术后心跳骤停者。5）经正规胸外按压10分钟无效者。3.禁忌症：1）恶性肿瘤晚期等终末状态疾病，无复苏指征者。2）慢性呼吸系统疾病、肾病尿毒症期患者。3）心跳骤停20分钟以上，且未行胸外按压和人工呼吸者。4.操作方法：1)患者平卧，取左胸第4-5肋间前外侧切口，迅速消毒，直接快速切开皮肤、肌层、胸膜进入胸腔。2）用胸腔撑开器撑开胸腔暴露心包，暴露不满意时可切断第5肋软骨。3）沿膈神经前方2cm处纵行切开心包，术者右手拇指放在心脏前面右心室前壁，另四指并拢伸入心脏

42、后面紧贴左心室后壁，握住心脏，拇指与其余四指对合有节律地适度用力按压-放松，频率100次/分钟。（单手按压法）；4）双手按压法：右手置于左心室后壁，左手放在右心室前壁，双手合拢按压-放松。5.注意事项：1）不能中断胸外按压。2）开胸后可以先在心包外按压，尽量缩短心脏按压中断时间。3）不可用拇指尖按压心脏。4）按压的同时必须人工呼吸给养。5）按压有效的指征与胸外按压相同六、洗胃术1、适应证：清除胃内容物或毒物，常见有镇静催眠药、有机磷农药、鼠药等。2.禁忌证：强酸强碱等腐蚀性毒物，或煤油、汽油等；有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心肺疾患者；食管或喷门狭窄或梗阻；酒精中毒因呕吐反射亢进

43、，洗胃易发生误吸，应慎用。七、三腔二囊管放置术1.适应证：主要用于食管胃底部曲张静脉破裂出血。2.禁忌证：冠心病、高血压、心功能不全。3.注意事项：（1）此管放置时间一般为24-72小时，过久可能导致气囊压迫处溃烂坏死。一般每24小时放气观察一次。（2）严密观察，慎防窒息。(3)加强护理，防止发生吸入性肺炎。八、胃肠减压术1、适应证：胃急性扩张，胃十二指肠穿孔，腹部较大型手术后，机械性及麻痹性肠梗阻，急性胰腺炎等2、禁忌证：食管狭窄，严重小食管静脉曲张，心肺功能不全，支气管哮喘，食管和胃腐蚀性化学物损伤等。常见危象与脏器衰竭一、高血压危象：高血压危象是指发生在高血压病过程中的一种特殊临床现象，

44、它是在高血压的基础上，周围血管发生暂时性强烈收缩，导致血压急剧升高并发心脑肾等重要器官的严重损害的一种现象。可发生在缓进型高血压病的各期(尤其是第一、二期)，亦可见于急进型高血压病。 诱发因素：1.精神创伤、情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调(如绝经期或经期)等 。2.突然停服降压药或用药不当。临床表现：突然起病,病情凶险.通常表现为剧烈头痛,伴有恶心呕吐,视力障碍和精神及神经方面异常改变。主要特征：1.血压显著增高:收缩压升高可达200mmHg以上,严重时舒张压也显著增高,可达140mmHg以上。2.植物神经功能失调征象:发热感, 多汗,口干,寒战,手足震颤,心悸等. 3.靶

45、器官急性损害的表现：(1)视力模糊,视力丧失,眼底检查可见视网膜出血,渗出,视乳头水肿；(2)胸闷,心绞痛,心悸,气急,咳嗽,甚至咯泡沫痰;(3)尿频,尿少,血浆肌酐和尿素氮增高;(4)一过性感觉障碍,偏瘫,失语.严重者烦躁不安或嗜睡. 急救处理：原则是立即消除诱因，安全有效地降血压（血压降到安全范围应放慢速度，以免影响脏器供血），改善靶器官代谢、循环障碍，减少并发症的发生。对老年人更应特别注意。1.使病人半卧位，安静休息。2.含服硝苯地平（心痛定）510mg/次，510分钟再重服1次。3.硝普钠2550mg加入5%葡萄糖注射液500ml，避光静脉点滴，或选用硝酸甘油1020mg。 4.危症过去，积极治疗原发病。 降压原则：收缩压降低现有水平的1020%，舒张压在110mmHg左右。临床实际工作中，灵活掌握。二、颅内高压危象1.概述：颅内高压危象又称脑疝。颅内压力不均匀时，脑组织从压力较高处向压力较低处移位。2.病因及发病机制：1