药品经营许可证(零售、连锁门店)筹建申请表药品零售企业、零售连锁门店基本情况表.doc

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1、药品经营许可证（零售、连锁门店）筹建申请表 企业名称：（盖章）企业法定代表人或负责人签字：申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4 纸。5、申请人应当使用钢笔、毛笔、签字笔或计算机工整地填写表格或签字。6、本表及所附材料一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。企业申请日期: 年 月 日药品零售企业、零售连锁门店基本情况表企业名称电话号码邮政编码经营

2、地址企业类型国有 集体 股份有限 有限责任 股份合作制 合伙企业 个人独资 其他有关人员姓名职称学历是否执业药师注册单位法定代表人企业负责人质量负责人经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药经营范围 中药饮片 中药饮片（预包定装） 中成药 生化药品 抗生素 化学药制剂 生物制品（不含血液制品） 生物制品（不含血液制品、含疫苗） 生物制品（不含血液制品、不含疫苗） 生物制品（含血液制品） 生物制品（含血液制品、含疫苗） 生物制品（含血液制品、不含疫苗）蛋白同化制剂及肽类激素（仅限胰岛素） 肽类激素（仅限胰岛素）以上范围含冷藏及冷冻药品 以上范围不含冷藏及冷冻药品其他执业药师姓名专业类别注册单位其他药学技术人员(填写不下可另附页)姓名职称学历从事岗位经营场所、质量管理等主要情况经营场所经营面积 计算机数数量使用部门数量型号购进记录用销售记录用质量管理用验收记录用其他设施设备法定代表人(或企业负责人)签字: 被委托人签字: 联系电话:20 年 月 日 20 年 月 日