护理质量督查通报 (4).doc

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1、 临 泉 县 人 民 医 院 护理质量督查内容通报（第29期） 一、多部门联合督查 二、护理质量督查反馈三、全院压疮质量督查四、门诊护理质量督查五、护士手机督查六、周末护士长护理质量督查七、护理信息 护理部2017-8-7 一、多部门联合督查护理质量督查时间：2017年8月3日07:30-09:30督查人员：刘霞 刘冬梅 张春影 骨脊柱：早交班 1、小会议室一台胶片机，电线未处理乱扔在地上，另外两盒未用胶片在地上随意放着。 2、夜班与责任护士交班太简单，没有交接出交班事项。 3、夜班护士床头交接班，责任护士不参加，是另一个其他责任区护士。 护理文书：1、54床 健康教育路径单 手术当日、术前各

2、项均未打钩（8月2日已手术）。 2、全科室均无当天夜班上半夜护理巡视记录，护士讲用过的都扔了。护理安全：1、46床病人带有尿管、伤口引流管，无防导管脱落警示牌。 留置针肝素帽内有回血。 病人正在吸氧，无吸氧时间、流量记录。 2、50床 病人手机在床头总承上充电。 3、55床病人带有尿管、伤口引流管，无防导管脱落警示牌。 病人手机在床头总承上充电。优质护理：1、29床 赵李氏 7月30日入院，手指甲脏。 病房管理：1、每个病房间门后一堆垃圾。2、13床 张高氏床尾下面栏杆上搭一件病员裤子。早上晨间护理工作不细致。留置针标示无时间，贴膜下针梗内回血。 3、31床 手机在床头总承上充电，无健康教育路

3、径单。教学管理：1、所有业务学习、护理查房、病历讨论均没有影像资料。 2、科室所有人员操作技能培训记录均无记录。3、科室业务学习只有专科小组培训记录，无科内分层培训学习记录。4、2月15日护理查房无具体时间。5、7月20日护理查房无具体时间。二、护理质量督查反馈督查时间：2017年8月3日 09：30-11:00督查人员：刘霞 刘冬梅 张春影今日护理部对南区普内科、胸外科、神经外科、神经外科监护室护理质量督查内容进行反馈，其中，神经外科监护室护理质量督查的内容已全部整改。胸外科未整改项目：1、病房内个别陪护椅未收起。普内科发现新问题：1、33床 韦生民 科内形成压疮，未及时上报。脑外科未整改项

4、目：1、护士分层培训5月23日无具体时间。三、全院压疮质量督查督查时间：2017年8月3日 09:00-11:30督查人员：护理部、压疮护理质量管理小组神经外科：1、资料盒（1）资料盒杂乱，2017年3月份和2016年2月份修订文件不全面，标示不清晰。（2）压疮高危人群上报本：均未写科室、年份。（3）提问彭丽：压疮上报流程、压疮管理制度、压疮小组成员职责基本答不上来。（彭丽是压疮网络小组成员）2、 护理文书：（1） 1床 朱侠 压疮风险评估单：评分11分，护理措施：定期翻身，局部减压均未记录。（2）5床 蒋友德 压疮风险评估单：评分11分，护理措施：安全教育未记录。（3）29床 任振平 压疮风

5、险评估单：评分12分，护理措施：气垫床，一次有记录，一次不记录，一次又记录，实际上病人一直在用气垫床。（4）32床 张启仁 压疮风险评估单：评分15分，护理措施记录有悬挂标示，病人不属于高危不需要记录悬挂标示，其实病人床尾也没有悬挂标示牌。（5） 36床 张建华 压疮风险评估单：8月2日少评估一次。（6） 37床 王者彪 压疮风险评估单：评分17分，与病人实际情况不符，因为病人一直都是神志不清。(7) 54床 李顺河 压疮风险评估单：评分22分，与病人实际情况不符，因为病人入院时深昏迷、瞳孔散大。3、患者护理质量：（1）1床 朱侠 翻身后发现背部及骶尾部有压痕，尿垫皱折。（2）43床 刘振林

6、骶尾部有期压疮，未建立电子版压疮护理记录续页，只有纸质版的，记录的深度及潜行错误。神内三： 1、资料：2017年3月份修订的文件时间为2017年1月份。2、提问刘雪梅：压疮上报流程、压疮管理制度、压疮小组成员职责回答全面。（刘雪梅是压疮网络小组成员）。胸外科：51床潘克远7.28号评分12分.24小时未上报高危人群上报表。骨关节：34床满广付评分17分。超过一周未续评估。骨脊柱： 1、27床8月1号入院，压疮高危人群上报登记本记录为9分，电脑记录为12分。 2、 科室压疮上报工作：谁接诊入院，谁负责。先上报本科室群，再按要求上报。骨手外：1、4床双下肢骨牵引病人，Braden评分16分，上报压

7、疮高危人群。2、4床家属及患者基本掌握防压疮相关知识，床头有标识，床单元有少许渗血。3、 压疮小组文件页面下的月份未修改。提问护士贺若琳对压疮制度不知晓，上报流程回答不全面。 提示：修订前的资料应一并放入资料盒存档。普内科：1、13床Braden评分12分，护理措施制定不全面。2、13床电子床头牌未显示防压疮，床头未挂防压疮标识牌，床单元患者身下潮湿。3、修订前的资料应一并放入资料盒存档，压疮管理制度提问护士刘永侠不知晓，对上报流程回答不全面。肾内科：1、资料盒内无压疮护理质量管理小组实施方案。2、28床 谷李氏 院外带入压疮，入院护理评估单、护理记录单与压疮上报表中分期、部位不符。内分泌科：

8、1、40床 周继学 病人出院后再入院，评分11分，未上报高危人群。 2、28床 赵广生 院外带入压疮，入院护理评估单压疮记录不规范（感染科）ICU：1、护士知晓评估方法及上报流程，对上报制度的回答不全面。急诊外科： 压疮资料齐全，护士知晓评估方法，回答不出上报流程和上报制度。北区：心内一：1、资料共享，压疮小组成员专管。上报表科室名称不统一，有心内，有心内一。、压疮小组方案表上有修订时间，应该有每一次的修订文件存档。、压疮上报表存档中出院、转归未记录。、护理部压疮小组意见栏均空项。、提问高莉护士：对压疮流程、制度、职责能回答，但层次不明确。2、护理文书：、+7床 陈杨氏 院外带入压疮评分12分

9、，未上报压疮高危人群，患者7-29日入院，8-1日未及时评估。提醒：院外带入压疮不需要班班评估记录，3日评估一次即可，病情变化随时评估。、+13床 韩杨氏 7-29日入院评分12分，8-1日未及时评估。、36床 张翠兰 7-29日入院评分12分，8-1日未及时评估。3、患者护理质量：、28床 张赵氏 评分12分，床尾未挂防压疮标识牌，家属不知道多长时间翻身一次。、+7床 陈杨氏 患者及家属不知道防压疮牌的意义，床单尿湿。 、23床 冯立运 病危 床尾挂有防压疮牌，但是评分18分，不一致。消化内：1、资料：上报表中部分转归栏空项。压疮管理资料放在不良事件档案盒内，无压疮专项资料盒，无以前 修订的

10、资料。提问蔡素梅：对压疮流程、制度、职责知晓，但回答不全面，只能回答其中的1/3.2、护理文书：11床 徐金荣 压疮评估单：7-28日09：00同一人评估2次，1次12分，一次13分。3、患者护理质量：、25床 汤秀兰 患者家属不知道防压疮牌的意义，翻身不到位，骶尾部皮肤红，压之褪色。、8床 刘美荣 评分13分，但是床尾挂有防压疮牌。、37床 周月荣 翻身后发现尿垫湿的。产一科：无压疮高危人群1、资料共享，压疮小组成员专管。、提示：每季度压疮质量总结分析表存档。、提问朱仪平：对压疮流程、制度、职责回答全面。产二科：无压疮高危人群资料盒无标示。资料下载后未整理，未按年份分开，资料不全。提问季素梅

11、：对压疮流程、制度、职责基本回答不上来（质控护士）（科内压疮由质控、监控、压疮网络人员上报）。产三科：1、资料：、压疮网络人员和责任护士管理压疮。2017年3月修订的文件时间为2017年1月，未修改。 、提问李春英：对压疮管理制度、职责基本回答不上来，对压疮流程只能回 答其中小部分。2、护理文书：、14床 张胡英 8-1日19:55评分11分，未及时上报。3、患者护理质量14床 张胡英 评分11分，未挂防压疮提示牌。新生儿科：1、资料管理 、网络成员李曼莉刚刚接管压疮管理工作1个月，只知道有上报这回事，参加过一次学习，其它啥也不知道。 、压疮资料在护士长那里，网络成员没有见过。1、 护理文书只

12、有上呼吸机的患者建立了压疮风险单，其它患者未建立压疮风险评估单。2、 患者护理质量12床 常晓艳之子 0.9Kg，极度消瘦，全身多处贴溃疡贴，呼吸机应用，评分22分，评估与患者实际不符。儿科一病区：1、压疮小组网络成员对压疮及院外压疮上报流程不熟悉。儿科一病区：1、压疮小组网络成员对压疮及院外压疮上报流程未掌握。普外科一病区：1、20床 闫谷氏 Braden评分与病情不相符。 2、33床 李培江 已上报高危人群，床尾无警示牌。 3、护士不熟悉压疮高危人群上报流程。普外科二病区： 1、40床 张凤芝 院外带入压疮7月27日从心内科转入普外科，两次的入院评估单均未记录；Braden评分表7月17日

13、评分10分，7月20日未续评估（心内一）。泌尿科：1、28床于兰英 出院后难免压疮表未及时上交。神内一：1、2床 许国英 7月22日评分17分，至8月2日查房时仍未续评估。 2、25床 辛张氏 7月31日评分8分，8月1日未续评估。 3、26床王敏 护士进行压疮预防相关知识宣教不到位，家属未掌握。 4、30床张理氏 护士进行压疮预防相关知识宣教不到位，家属未掌握。神内二：1、8床杨乐福 家属不了解压疮警示标识意义。 2、29床赵高海 无压疮警示标识。 3、26床陈同福 无压疮警示标识。 4、41床牛素平 评分8分，未按要求每天续评估一次。 5、78床董玉金 评分11分，未按要求每三天评估一次。

14、 家属不了解压疮警示标识意义。 6、+8床柳爱兰 7月23日评估后护士长签字（护士长产假中）。呼内一：1、20床彭兰英 家属未掌握翻身技巧。 2、27床李冯氏 家属不了解压疮警示标识意义。 3、30床王四 难免压疮申报表使用老表格（6月28日申报，新表格3月份下发）肿瘤内科：1、13、14、18、56床Braden评分与患者不符，分值偏低。2、 提问压疮成员韦静静压疮上报流程回答正确，值班人员王静流程回答不全面。感染科二病区：1、4床患者Braden评分护理措施空项。2、 提问值班人员赵珍珍压疮流程回答不全面不熟悉。感染科一病区：未发现问题急诊内科： 未发现问题康复科：1、难免压疮申报表楣栏项

15、目打印排列乱。2、提问主班护士：（1）对住院病人有多少个压疮高危人群回答不知道。 （2）对压疮、难免压疮上报流程回答不全面。3、50床 王行彬 自2016年12月30日至8-2日，压疮风险动态评估中潮湿栏一直评分持久潮湿1分，病人无大便失禁、小便有保留尿管。4、21床 马新建 高危压疮病人，护士不知道骶尾皮肤2.51.5破溃。询问家属说是潮湿造成的。5、8床 李敏 （1）院外带入压疮病人，压疮风险动态评估中潮湿栏一直评分持久潮湿1分，病人无大便失禁、小便有保留尿管。（2）压疮护理记录单未使用电子系统记录。建议：科室在白班上注明高危及难免压疮病人，方便查看交班。五官科：1、提问压疮成员：对压疮上

16、报流程、回答不全。上报制度不知道。妇科：1、提问护士：对高危、难免压疮病人上报流程及上报制度回答不全面。中医科：1、提问压疮成员：对高危、难免压疮病人上报流程回答全面，对上报制度回答不全面。2、28床 柳素平 （1）入院评估单评估14分，但压疮风险动态评估12分。 （2）入院评估单皮肤记录擦伤、无压疮，但压疮护理记录续页记录带入骶尾压疮二期 55.3、24床 韦子心 （1）院外带入压疮，入院评估单皮肤记录正常、无压疮。 （2）7.27日入院记录骶尾三期65,7.30日记录二期54,8.2日记录二期43，查房时已愈合，但分期及范围不符合实际病人情况。4、29床 王大学 入院评估单评估10分，但压

17、疮风险动态评估9分。呼内二：1、个别家属对警示标识的意义不能掌握。心内二：1、院外带入压疮的处理不及时、规范。 2、患者身上有压痕，多由各种导管及床单元褶皱引起。ICU： 1、患者身上有压痕，多由床单元或垫单褶皱引起。 2、院外带入压疮的处理不及时、规范。 3、四肢水肿、低蛋白的患者建议增加翻身次数。共性问题：一、资料及护理记录方面1、 护士对于压疮、难免压疮、高危人群管理制度及上报流程掌握不全面。2、 压疮风险评估（Braden评分）与病人实际情况不相符，对于高危人群未按要求进行续评估。3、 科内压疮资料不齐全（资料盒内无压疮小组所下发的压疮护理质量管理小组实施方案）。4、 难免压疮及皮肤压

18、疮上报表有部分人员使用老表格上报。5、 压疮高危人群登记本、难免压疮、压疮上报表中有空项。6、 压疮分期、大小、部位记录不规范。7、 院外带入压疮：入院护理评估单、护理记录续页及压疮上报表记录不一致二、护理质量方面1、床单元不整洁、有皱褶 ，尿液污染后潮湿未及时更换。2、病人及家属未能掌握防压疮的护理措施及注意要点。3、高危人群未按要求悬挂警示标示牌。四、门诊护理质量督查督查时间：2017年8月4日08:2009:00督查人员：潘 敏 宁 洁本周对门诊导医分诊劳动纪律、护士行为规范进行督查，未发现问题。五、2017年8月7日护士手机督查 科 室时 间姓 名手机情况产一科10:27王宁宁无人接听

19、产一科10:28彭 霞无人接听产一科10:30 朱仪平无人接听感染科一病区10:33明思琦无人接听感染科一病区10:34李小燕关 机 六、周末护士长护理质量督查北 区：督查时间：2017-08-06日09:00-11:00督查人员：周彩凤、李源平、樊素霞 、朱丽、王红梅、姚芬 、李晓昱、宁洁急诊内科：1、8月3日出院病人刘晓燕，终末处理记录本无执行者签字 2、一个急救盒内无砂轮门诊输液厅：护理站一瓶开启的酒精无开启时间及责任人签名肿瘤科：1、7月28日两个出院病人，终末处理记录本执行者未签字 2、50床，床头柜上两个开启的20ml注射器无标示感染科二病区：1、所有三氧机交接记录本8月5日15:

20、0016:00均未记录。神经内一科：1、监护室三氧机东侧7月21日另班消毒时间累计有误，西侧7月20日晨间消毒时间累计有误。2、 护士给50床做治疗方盘放病床上。3、41、43床患者未戴腕带。4、11、12两病室陪护椅未收。泌尿科：1、血糖测试用酒精开启时间7月24且无签名。2、 护理站一瓶500酒精开启标示缺责任人签名。3、被单及病号服回收后未放回收蓝内。4、14、57两床配好的药液在前移车上未贴瓶口贴。外二科：1、加15床正在输注的奥美拉唑无执行时间及执行人签名。2、15病室护理巡视单只签到8月5号20：00，查房时间8月6号上午 。3、48床患者无腕带。4、14病室陪护椅未收。外一科：1

21、、 2床、6床无腕带。2、 监护室20床无病人床垫下放有CT片，终末处理不到位。3、 护理站一瓶500手消开启时间7月1号。4、11病室排气扇有积灰。儿科二：1、医疗废物记录单科室未填写。2、东侧治疗车边一实习生戴手镯上班。3、47床、48床无输液巡视单。4、加13床雾化装置直接放病床上。5、加11床正在输入的菌必治无执行人及执行时间，39床正在输入的病毒唑无执行人及执行时间。6、 治疗室换气扇有积灰。儿科一：1、治疗室一瓶碘伏开启标示无护士签名。2、医疗废物交接单科室未填写。4、 20床床头柜上放一瓶甲硝唑瓶口插一12号针头，瓶上无任何标示。神经内二科：1、急救车登记本每月药品有效期检查记录

22、7月份未记录。2、 一位实习生在治疗室未戴口罩。心内一科：1、治疗室一瓶0.9%NS100ML注射液已开启，有开启时间无责任人签名。2、 两名实习生在治疗室戴口罩不规范。3、 所有交接班本8.6日均未交接记录。 4、29床吸氧鼻导管在墙上挂着未吸，氧流量开关未关，护士不知晓。4、 55床的留置针贴膜下有很多渗血。消化内科：1、西头走廊（治疗车）治疗盘内一个抽有药液的5ML注射器上套着立止血安瓿，无任何标识。康复科：1、 运动治疗室（1）护理巡视单科室一栏未填。 2、9床床尾一大瓶手消7月6日开启，还余大半瓶未使用。五官科：44床病人腕带放在抽屉内。中医科：1床正在输入的甲强龙静脉执行单上无执行

23、时间和签名。呼吸科二病区：1、13床血必净正在输入，执行单签字时间09：30（查房时间09：00）。 2、44床8月2日已停氧，氧气筒指针未指到“0”。心内科二病区：1、40床吸氧卡上姓名和性别未填写。 2、41床正在输入的生脉执行单上无执行时间和签名。南 区：督查时间：2017年8月5日 08:30-10:00督查人员：魏利华 王莹莹 候业平脑外科：1、走廊挂有患者及家属衣物，建议统一在晾晒间晾晒。2、 14床吸氧患者氧气未吸，自行取下鼻导管。3、 治疗室内一瓶已开启的溶媒无标识。神内三：1、血糖测试盒内垃圾未及时处理。2、28床血氧饱和度探头脱落。普外三：1、2床患者腕带上记录为44床。2

24、、治疗室锐器盒开口时间为8月3号。3、治疗室一瓶开启的注射用水未盖瓶口贴。胸外科：1、50床吸氧患者，吸氧装置上挂有雾化管路。2、15病室地面湿滑，应保持地面干燥防止患者跌倒。骨关节：1、61床患者床头牌无患者信息，护士说正在维修中未修好。2、 治疗室内一袋棉签无开口日期。骨脊柱：1、治疗室锐器盒无标识。2、病房巡视单记录时间为03:50；08:00，间隔时间超过2小时未记录。骨手外：1、38床患者未带腕带，患者说腕带弄丢了。2、35床正在输液，床上有一个输液空瓶未及时回收。普内科：1、44床患者吸氧未写吸氧卡。内分泌：1、13病室垃圾篮内扔有一次性口罩。肾内科：1、30床患者留置针穿刺部位有

25、血渍。2、 33床患者导尿管已经拔除防导管标识未及时取下。急诊外科：1、一楼输液厅3床留置针穿刺无任何标识。2、治疗室内使用中的消毒液检测者未签字。七、护理信息2017年8月3日15:30在六楼会议室进行多发伤的急救护理培训，未参加的人员：手术室一部 马翠兰 内镜室 刘艳霞 2017年8月8日（周二）15:30在六楼会议室进行危重小组呼吸机相关性肺炎培训，由张露露护士长主讲，请危重小组成员按时参加。2017年8月12日（周六）举行阜阳市护理人员第二季度三基考试，考试地点：阜阳市二院。理论考试：8号楼5楼会议室，8:30-9:00； 技能操作：3号楼3楼示教室，9:30开始。要求考生必须带身份证，手机自备流量。考试人员名单另行通知。