小儿腹泻与液体疗法-临床PPT.ppt

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1、婴幼儿腹泻及液体疗法,WHO数据,五岁以下儿童死亡的主要原因是早产并发症、肺炎、出生窒息、腹泻和疟疾。 其中腹泻病占20%，每年约150250万儿童死于腹泻病。可防、可治。低渗补液盐、锌的补充。,本节知识点,1、小儿消化系统的解剖生理特点。2、腹泻病的预防 1、婴幼儿腹泻的病因、临床表现。2、腹泻病的鉴别诊断 1.腹泻病的诊断与治疗2.液体疗法,熟悉,了解,掌握,小儿消化系统的解剖生理特点1,口腔：吸吮、吞咽功能弱生理性流涎；黏膜易受损。食管：漏斗状，下段贲门括约肌发育不成熟胃食管反流；吸奶时吞咽过多空气溢奶。胃：水平位；贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好幽门痉挛呕吐；胃容量小，排空慢，

2、消化功能差。肠：相对长；升结肠与后壁固定差；壁薄 ；胃结肠反射大便次数多。,小儿消化系统的解剖生理特点2,肝脏：3岁前肋缘下、7岁前剑突下可扪及，功能易受损，再生能力强，胆汁分泌少。胰腺：胰液分泌少，酶活性低，易发生消化不良。肠道细菌：生后数小时侵入，结肠、直肠为主；正常菌群脆弱菌群失调消化紊乱。粪便：出生24小时内排胎粪；人乳喂养儿粪便金黄，不臭；人工喂养儿粪便干黄，味臭，易便秘。,定义,多病原、多因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特点的消化道综合征。小婴儿发病率高（6月2岁）,概述,年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50%季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻

3、季节不明显是造成小儿营养不良、生长发育障碍、死亡的主要原因,易感因素,消化系统发育不成熟(胃酸消化酶分泌少,酶活性低。水代谢旺盛）生长发育快机体防御功能差(胃酸低,免疫球蛋白、SIgA 低)肠道菌群失调人工喂养,病因-感染1,肠道内病毒感染 占80% 轮状病毒、诺如病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等肠道内细菌感染（注：不包括法定传染病）致腹泻大肠埃希菌(致病性、产毒性、 侵袭性、出血性、黏附-集聚性大肠埃希菌)空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌,病因-感染2,肠道内真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等肠道外感染 病原体不直接侵

4、犯胃肠道，而是由于发热、病原体释放的毒素等作用，引起胃肠功能紊乱所致，故此又称为症状性腹泻（上感、肺炎、败血症等）使用抗生素引起的腹泻：抗生素相关性腹泻,腹泻病原检出率的月份分布,病因-非感染因素,饮食因素 1、喂养不当：量、品种、刺激性食物 2、过敏性腹泻：临床表现多为反复皮肤、胃肠道过敏症状， 重者可致哮喘发作、休克甚至死亡。 3、酶的缺乏：双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低。气候因素 受凉、炎热,发病机制,渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共

5、同作用下发生但以某一机制为主。目前的治疗方法与发病机制无明显关系。,双糖吸收减少,肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短,肠道内乳酸,肠道内钠、葡萄糖,双糖酶活性,水样泻,钠葡萄糖载体的偶联转运障碍,钠、葡萄糖吸收障碍,回吸收水电解质能力,病毒性肠炎发病机制,肠渗透压,病毒颗粒,侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制,消化吸收面积,糖、脂肪吸收,肠毒素,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,CGMP,CAMP,Na+ Cl- H2O,小肠液分泌,腹泻,发病机制,细菌性肠炎,胃内食物积滞，胃酸度 肠道下段细菌上移繁殖,肠内渗透压,肠蠕动,细菌、毒性产物,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,分解产生短链

6、有机酸,胺类,门脉系统进入血循环,非感染性腹泻发病机制,中毒症状,饮食不当,分类,按病因分,按病程分,按病情分,感染性腹泻,非感染性腹泻,轻型腹泻,重型腹泻,急性：2周,迁延性：2周2月,慢性：2月,临床表现-急性腹泻,轻型：胃肠道症状：腹泻、呕吐、腹痛重型：胃肠道症状（重） 脱水：不同程度 不同性质,脱水的临床判断,脱水程度的评估,脱水患儿,皮肤弹性改变,脱水性质的评估,临床表现-急性腹泻,重型：代谢性酸中毒电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙 全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克,临床表现-酸碱平衡紊乱，代酸,代谢性酸中毒（一）发生原因 1. 碱性物质丢失过多2. 大量酮体产生

7、：饥饿，脂肪分解3. 缺氧：乳酸堆积 4. 肾脏排酸低下,临床表现-酸碱平衡紊乱，代酸,患儿可出现精神不振、口唇樱红、呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状。但小婴儿症状可以不典型。,临床表现-酸碱平衡紊乱，低钾血症,血清钾 3.5mmol/L为低钾血症， 3 mmol/L 时出现临床症状。（一） 病因1、摄入不足2、丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3、肾脏排出过多（二） 临床表现精神萎靡 ，无力、腹胀、心律失常、低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿 。,临床表现-酸碱平衡紊乱，低钙、低镁血症,原因：摄入不足、吸收不良，大便丢失。 临床表现 ： 神经、肌肉兴奋性增高,几种类型肠炎的临床特点,1、轮

8、状病毒肠炎(Rotavirus enteritis)2、诺如病毒肠炎3、产毒性细菌引起的肠炎4、侵袭性细菌性肠炎5、出血性大肠埃希菌肠炎6、抗生素相关性肠炎,1、轮状病毒肠炎(Rotavirus enteritis),是秋冬季小儿腹泻最常见的类型，又称秋季腹泻。轮状病毒是一种双链核糖核酸病毒，属于呼肠孤病毒科 。（1）时间：秋、冬季节；（2）传播途径：粪-口,呼吸道；（3）年龄：6-24月；（4）潜伏期：1-3天；,（5）特点：呕吐、腹泻，发热伴呼吸道感染 症状；（6）大便特点：水样或蛋花汤样，无腥臭味，10次/天；（7）易出现脱水和酸中毒症状；（8）病程：自限，短（3-8天） ；（9）病原学

9、检查：血清抗体感染后3周增高； 粪便病毒抗原检测,1、轮状病毒肠炎(Rotavirus enteritis),是人类杯状病毒科中诺如病毒属的原型代表株。 （1）时间：在全世界范围内均有流行， 全年发病：主要季节11-2月；（2） 传播途径：肠道传播为主，可通过污染的水源、食物、物品、空气等传播， （3） 年龄：1-10岁；成人 （4） 潜伏期：1-2天；,2、诺如病毒肠炎（Norwalk Viruses）,2、诺如病毒肠炎（Norwalk Viruses）,（5） 特点：发热伴腹泻、呕吐， 腹痛； （6）大便特点：稀水便或水样便，无粘液脓血 （7）病程：自限，短（1-3天） ； (8)病原学：

10、粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒,3、产毒性细菌引起的肠炎： 主要为产毒性大肠杆菌(Enterotoxignic Escherichia coli enteritis,ETEC)（1）季节：夏季（5-8月） ；（2）潜伏期：1-2天；（3）特点：起病急，轻重不一； 轻症：仅大便次数增多，性状稍改变 重症：次数频繁，水、蛋花汤，量大，易发 生水、电解质紊乱 （4）病程：自限（3-7天） ；,4、侵袭性细菌性肠炎：主要是侵袭性大肠杆菌肠炎(Enteroinvasive Escherichia coli enteritis,EIEC)（1）时间：全年均可发病；（2）潜伏期：长短不一；（3）特点：起病

11、急，高热，频繁腹泻，大便呈粘液状，带 脓血，有腥臭味，似志贺氏痢疾杆菌性病变，里急后重，恶心，呕吐。重型可伴有中毒症状； （4）便检：大量白细胞和数量不等的红细胞（5）便培养： 相应的致病菌,5、抗生素相关性肠炎：,金黄色葡萄球菌肠炎：典型大便为暗绿色，氨苄青霉素、氯林可霉素常见。假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽孢杆菌引起，重症有假膜排出。真菌性肠炎：白色念珠菌所致，多伴鹅口疮，大便镜检见真菌。,临床表现-迁延性和慢性腹泻,似重型的临床表现伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调,实验室检查,血常规：白细胞 中性粒细胞 嗜酸粒细胞大便检查：常规 培

12、养 涂片 血液生化检查：钠 钾 钙 镁 血气分析,诊断,诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,鉴别诊断,1、大便无或少量白细胞生理性腹泻导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病2、大便有较多白细胞细菌性痢疾坏死性肠炎,治疗-原则,调整饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理预防并发症,治疗-措施,饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗,治疗-饮食疗法,继续饮食满足生理需要补充疾病消耗缩短腹泻后康复时间,液体疗法,Fluid Therapy,液体疗法-目的,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压

13、、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,途径：,口服,静脉,鼻饲,骨髓输液,口服补液预防及纠正轻中度脱水。,口服补液-适应症,适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者,口服补液,轻度脱水：50ml/kg中度脱水：100ml/kg每次稀便后给予：10ml/kg,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运、吸收,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(C

14、l- )渗透压 水分进入血液,低渗透压QRS液（2002WHO推荐）,NaCl 2.6g枸橼酸钠 2.9g氯化钾 1.5g葡萄糖 13.5g 加水至1000ml，总渗透压245mOsm/L(Na+ 75mmol/L 、K+ 20mmol/L、Cl- 65mmol/L ) 有效、安全,鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。,骨髓输液,骨髓内输液用于外周循环障碍、血管塌陷，造成静脉通道建立困难的患儿。可短时间内取代静脉途径。,静脉补液中度以上脱水、吐泻严重或腹胀患儿。,常用液体的张力和渗透压,（一）溶液渗透压的基本概念 1、溶液的渗

15、透压 溶液渗透压的大小表示溶液通过半透膜吸水能力的大小，溶液单位体积中溶质颗粒数越多，溶液的渗透压越大吸引水的能力越大。 渗透压的单位为mOsm/L,渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压,100ml水,1mmol,1mOsm,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压,渗 透 压,溶质对水的吸引能力,高,低,渗 透 压,血浆渗透压： 血浆总的渗透压是由血浆电解质的阳离子、阴离子的个数与非电解质的分子个数加在一起所表现出来的渗透效应。血浆渗透压=晶

16、体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,溶液渗透压的判定 临床以血浆渗透压（280320mOsm/L)为标准： 血浆总渗透压为高渗液 血浆总渗透压为低渗液 =血浆总渗透压为等渗液,张力,是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。 1、晶体物质所形成2、胶体物质所形成等张溶液： 指能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液。,溶液的

17、渗透压在正常血浆渗透压（280320mOsm/L）范围内为1个张力，如生理盐水渗透压为308mOsm/L，其张力为1张（等张液）。临床上 常按混合液中等张液占总液量的比例数来确定液体的总张力。,液体疗法时常用的溶液,1、 非电解质液 5%G.S 10%G.S 2、电解质液 0.9%NaCl 10%NaCl 1.4%S.B 5% S.B,液体疗法时常用的溶液-混合液,液体疗法基本原则“一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划。二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度和步骤。四句话 先快后慢，先盐后糖，见尿补钾， 随时调整。,步骤,1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失

18、的水分和电解质2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质,累积损失量补充,确定补液量,轻度： 50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,1、补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成分,等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg（总量300ml) 301h内其余：812h内完成,继续损失量补充,确定补液量,丢什么补什么一般按1/21/3张补给,确定补液速度,于补完累积损失后 1216h内均匀滴入,丢多

19、少补多少约为1040ml/kg.d,确定补液成分,2、补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1216h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,3、补充生理需要量,累积损失 继续损失 生理需要 总量定量 轻 50 90120ml/kg 中 50100 120150 重 100120 150180定性 低渗 2/3张 4：3：2 等渗 1/2张 2：3：1 高渗 1/3张 2：6：1 定速 812小时补完 1216小时补完,第一天的补液方法,1040,6080,1/21/3张,1/5张,纠正

20、酸中毒,轻症：病因处理中、重症：所需碱性溶液mmol=剩余碱（-BE）0.3体重（kg）因5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol故所需5%碳酸氢钠（ml）=（-BE）0.5体重（kg）。一般稀释成等渗液，先给以计算量的1/2或1/3。应注意补钾补钙。,纠正低钾血症,积极治疗原发病；补充钾盐。用量：轻症34mmol/kg/d，重症46mmol/kg/d，临床上常用10%氯化钾液，因1ml=1.34mmol，故相当于：10%氯化钾液2.23ml/kg/d，重症：34.5ml/kg/d。,纠正低钾血症,轻症可口服补充，方便、安全、有效。重症及急症应静脉输入，但有一定危险性，应精确计算输入的浓度、速度和其

21、它相关问题。,纠正低钾血症,治疗： 浓度 0.20.3%速度 0.3 mmol/kg/h, 相当于10%氯化钾0.22ml/kg/h,严禁静脉推注。每日静脉补钾时间不应8小时。肾功能完好，补液前6h内有尿，即见尿补钾。疗程：细胞内的钾浓度恢复正常需要一段时间，故补钾应持续46天。可采用静脉与口服相结合的方法联合给药。,钙、镁的补充,10%葡萄糖酸钙（每次12ml/kg，最大量10毫升）稀释后静脉缓慢滴入。 如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁，镁的补充为25%硫酸镁0.10.2ml/kg.每次，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,疗效观察,、 补液后4小时内尿量增加，12 小时内皮肤弹性

22、恢复，酸中毒 纠正，前囟、眼窝凹陷恢复， 哭时有泪，脉搏有力，呼吸均 匀，小儿睁眼玩耍，说明补液 适当。,疗效观察2,尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）,若出现水肿尿少，提示 含钠液偏高。,疗效观察3,烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。,软弱无力，腹胀提示低钾,第二天补液,第二天，重新进行脱水程度、性质的判定，复查电解质，再根据结果进行补液。,治疗-药物治疗,抗生素： 细菌感染性腹泻时用，非感染性腹泻不用止泻剂： 细菌性感染性腹泻禁用，应注意副作用抗分泌治疗 消旋卡多曲腹胀 注意低钾, 肛管排气,治疗-药物治疗,肠粘膜保护剂：思密达

23、 固定肠道病原体和毒素,随粪便排出体外 改善肠粘膜细胞的吸收与分泌功能。 提高肠道粘液的质量，有效阻止病原微 生 物的攻击。 不影响其他药物的吸收作用。 仅作用于消化道不被吸收入血。,治疗-药物治疗,微生态制剂：培菲康，金双岐，布拉氏。恢复肠道正常菌群,重建肠道天然生物屏障常用：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌 近年，对活菌制剂治疗感染性腹泻的 应用价值提出异议。活菌制剂的缺点：扰乱肠道菌群比例；存在致病的可能；传递耐药性。,治疗-药物治疗,补锌治疗：缺锌可导致肠绒毛萎缩，肠道双糖酶活性下降，而补锌能加速肠黏膜再生，提高肠道功能，缓解腹泻症状，缩短腹泻病程，在以后23个月减少腹泻的发生 6月以下

24、：元素锌 10mg/d，1014d6月以上：元素锌 20mg/d，1014d元素锌 20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。,迁延性和慢性腹泻的治疗,供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态、维持营养平衡纠正脱水、电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗,预防,合理喂养，提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调加强卫生宣教，培养良好卫生习惯腹泻流行时加强消毒隔离疫苗接种,1.一岁患儿，体重10kg。腹泻伴呕吐2天，水样便20余次/天 ，6小时无尿，眼窝凹陷，皮肤发花，弹性无，血钠135mmol/L，此患者第一天补液原则及具体计算方法？2.轮状病毒性肠炎有哪些特点？3.腹泻病的临床表现？,练习题,谢谢!,