儿科护理学呼吸系统.pptx

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1、第二章呼吸系统疾病第七节 肺血栓栓塞症第八节 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征,一、概述 肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞（PE）最常见的类型。 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE的栓子主要来源于深静脉血栓形成（DVT）,名词解释选择,第七节 肺血栓栓塞症,二、危险因素 包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，分为原发性和继发性两类。1.原发性危险因素由遗传变异引起。2.继发性危险因素包括：内外科疾病（骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、肥胖、心肌梗死、心力衰竭）；身体活动受限（制动

2、、长期卧床）；治疗操作（静脉穿刺置管的使用及介入治疗）；其他（口服避孕药、长途航空、乘车旅行）；年龄：独立危险因素。,选择,三、临床表现1.症状不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30%的患者。,选择,三、临床表现 2.体征呼吸急促最常见；发绀；心动过速，严重时可出现血压下降甚至休克；可伴发热，多为低热，少数患者可超过38。,选择,四、诊断诊断程序

3、包括疑诊、确诊、求因三个步骤。1.疑诊 出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等考虑PTE的可能，进行如下检查：动脉血气分析、心电图、X线检查，超声心动图。2.确诊 在临床表现及初步检查提示PTE的情况下，安排PTE的确诊检查，如螺旋CT、MRI、肺动脉造影。其中一项检查阳性，即可确诊。3.求因 只要疑诊PTE，进行检查明确是否存在DVT及栓子的来源。,选择,五、治疗要点1.一般治疗 绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。2.呼吸循环支持治疗 鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。3.溶栓治疗 溶栓的时间窗一般为14天以内，溶栓治疗的主要并发症为出血，以颅

4、内出血最为严重，发生率约为10%2%，近半数死亡。溶栓前应配血备用，并留置外周静脉套管针以便溶栓中取血监测，避免反复血管穿刺引起出血。常用药物：链激酶（SK）、尿激酶（UK）。4.抗凝治疗 抗凝治疗的主要并发症是出血。华法林所致的出血可以用维生素K拮抗。,选择,六、护理措施 护理的重点在于治疗的配合以及并发症的预防和观察上。1.病情监测 患者收入ICU，严密监测呼吸、心率、心律、血压、动脉血气分析、心电图等。2.一般护理 绝对卧床休息，保持大便通畅；低氧血症者采用鼻导管给氧；胸痛按医嘱给予止痛药。3.用药护理 溶栓和抗凝治疗是本病的关键性治疗，其主要并发症是出血。因此一定要密切观察有无出血。,

5、选择,七、健康教育1.在人群中开展教育，提高认知。2.存在危险因素的干预从影响静脉血栓的三大因素入手：（1）改善血液的高凝状态 改善生活方式；进食低脂、高纤维素饮食，多饮水；必要时按医嘱抗凝。,选择、简答,（2）促进静脉回流 长期静坐及长途旅行者经常活动下肢和避免交叉腿坐位；长期卧床和制动者加强床上运动，如定时翻身、做肢体的主动被动锻炼、术后尽早床上活动或床下活动；机械预防措施，加压弹力袜促进静脉回流。 （3）减少静脉壁损伤 避免吸烟、积极治疗脚部感染、静脉置管应做好置管后的护理，注意及时拔管。注意DVT患肢不得按摩或做激烈运动，以免造成栓子脱落。,第八节 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征病例导入

6、,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。思考：1.为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？2. 呼吸衰竭分几型？依据是什么？,一、概念,呼吸衰竭（简称呼衰）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留

7、，进而引起的一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析。,名词解释,二、分类,按动脉血气分析分型：1.型呼吸衰竭：仅缺氧，无CO2 潴留( PaO2 50mmHg）。系肺泡通气不足所致，如COPD。 PaO2：60-90mmHg PaCO2: 35-45mmHg,选择,思考：应如何给氧呢？,三、病因和发病机制,1.气道阻塞性病变（COPD最常见）；肺组织病变；肺血管病变；胸廓与胸膜病变；神经肌肉疾病。2.发病机制：肺通气不足；弥散障碍；通气/血流比例失调；肺内动-静脉解剖分流增加；氧耗量增加。其中肺泡通气不足是导致高碳酸血症的主要原因，而通气/血

8、流比例失调则是低氧血症最重要的机制。,选择,外呼吸,内呼吸,肺通气,肺换气,组织换气,组织的氧利用,气体在血液中的运输,呼吸衰竭,知识回顾：呼吸三环节,发病机制：（1）肺通气功能不足,1）维持正常PaO2和PaCO2的最低肺通气量: 4L/min2 ) 单位时间内进入肺泡的新鲜气体量减少肺 通气不足缺氧和CO2潴留,发病机制：（2）弥散障碍,肺换气通过呼吸膜以弥散方式进行。气体弥散量的决定因素弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体分压差,（2）弥散障碍,肺气肿肺泡破坏 弥散面积 广泛肺组织破坏纤维化 间质肺水肿 肺泡膜厚度 肺泡渗出物增多 肺泡膜通透性,气体弥散能力,低氧血症 常无CO2潴留,CO2

9、弥散能力比O2大20倍，且弥散时间仅需0.13s (O20.25-0.3s),（3）通气/血流比例(V/Q)失调,(a) 正常,通气/血流比例失调仅导致低氧血症，而PaCO2升高常不明显,（4）肺内动-静脉解剖分流增加,真题讲解一、单项选择题1.肺血栓栓塞症治疗的重点是【 C 】 A.抗感染 B.氧疗 C.抗凝和溶栓 D.手术取栓子2.肺血栓栓塞症用抗凝药物华法林导致的出血，可用什么拮抗 【 D 】 A.葡萄糖酸钙 B.垂体后叶素 C. 止血敏 D.维生素K,二、多项选择题1.肺血栓栓塞症在临床上会表现为“肺梗死三联征”,包括（ABD） A.胸痛 B.呼吸困难 C.晕厥 D.咯血 E.咳嗽2.

10、下列属于肺血栓栓塞症的危险因素的是 （ ACDE ） A.高龄 B.女性 C.肥胖 D.充血性心力衰竭 E.口服避孕药,三、填空题1.肺血栓栓塞症最多见的症状是不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显。2.肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合征,包括 肺血栓栓塞 、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。3.呼吸衰竭分为型呼衰和呼衰的依据是动脉血气分析,四、名词解释 1.肺栓塞 2.呼吸衰竭五、简答题1.肺血栓栓塞症患者的健康教育。,谢谢观看,Thank You!,内科护理学(二),主讲人：范荣吉,欢迎来到网络课堂,第二章呼吸系统第八节 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征第九节

11、 机械通气,四、临床表现,1.呼吸困难-最早最突出的表现 严重者出现三凹征2.发绀：缺氧的典型表现发绀以口唇、指（趾）甲、舌最为明显。,口唇及指甲发绀,3.精神神经症状,脑对缺氧最敏感，突然完全停止供氧，20s即可出现抽搐、深昏迷，通常在4-5min内即可出现脑细胞不可逆损伤。,4.循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿及血压升高；严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,体征： 外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。,五、诊断要点,1.有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患、诱因；

12、2.有缺氧或缺氧伴二氧化碳潴留的表现；3.动脉血气分析 诊断呼吸衰竭的主要依据。PaO250mmHg。单纯PaO250mmHg为呼吸衰竭。,六、治疗要点,呼衰的处理原则是在保持呼吸道通畅的条件下，维持基本的氧合和通气.1.保持呼吸通畅是抢救基本而关键的一环。措施1）清除呼吸道、咽部分泌物和异物。昏迷者仰卧位，头后仰，托起下颌，放置口咽通气道；气管插管；气管切开等。2.氧疗,六、治疗要点,3.增加通气量，减少CO2潴留（保持气道通畅，应用呼吸兴奋剂，主要用于以中枢抑制为主的通气不足所致的 型呼吸衰竭）4.病因治疗 控制感染，积极治疗原发病5.一般治疗 纠正酸碱平衡紊乱，加强体液管理，保证充足营养

13、和热量的供给。6. 重要脏器功能的监测与支持 防治多器官功能障碍综合征（MODS）,七、健康教育,急性呼吸衰竭处理及时、恰当，患者可完全康复。慢性呼吸衰竭患者度过危险期，应指导病人和家属：（1）关键是预防和及时治疗呼吸道感染等诱因，以减少急性发作；（2）有条件者应进行家庭氧疗以缓解肺动脉高压，减轻心脏负荷，提高患者生活质量；（3）在康复过程中，为患者及家人提供更多、更有效的身心支持，指导家属应给予病人精神物质支持。,急性呼吸窘迫综合征一、概述,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素所导致的急性、进行性呼吸衰竭。 主要的病理特征是肺微血管通透性增高而导致的富含蛋白质

14、的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。ARDS的主要病理改变是肺广泛性的充血和肺泡内透明膜形成。,二、临床表现,1.最早出现症状是：呼吸窘迫，呼吸频数，呈进行性加重的呼吸困难、发绀（本病重要体征） 。2.常伴有烦躁、焦虑、出汗等。3. 胸廓紧束、严重憋气窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善。,三、辅助检查,2.动脉血气分析 （1）动脉血氧分压(PaO2)60mmHg； （2） 氧合指数(PaO2/FiO2) 200mmHg（正常值400500mmHg） 氧合指数降低是ARDS诊断的必备条件,1.X线胸片 早起多无异常，以后出现典型

15、改变：斑片状甚至融合成大片状的浸润阴影。晚期纤维化,四、诊断要点,1.ARDS的高危因素 （1）直接肺损伤因素：严重肺感染、肺挫伤、吸入有毒气体、氧中毒等；（2）间接肺损伤：感染中毒、大量输血、DIC、重症胰腺炎等。2.ARDS的诊断标准 （1）有高危因素；（2）急性起病、呼吸窘迫；（3）低氧血症：(PaO2/FiO2) 200mmHg ；（4）胸部X线检查显示两肺浸润阴影；（5）临床上能除外心源性肺水肿。,五、治疗,1.积极治疗原发病 寻找原发病灶，并彻底治疗。感染是常见病因，用抗生素迅速控制感染。2.纠正缺氧 是抢救ARDS最重要的措施高浓度（50）高流量(46L/min)，充分湿化（防止

16、气道黏膜干裂受损）给氧，使PaO260mmHg或SaO290% 早期、大剂量、短程治疗,五、治疗,3. 机械通气: 可减少肺不张和肺内分流，减轻肺水肿，保证高浓度吸氧和减少呼吸功耗，以改善换气和组织氧合，减少和防止肺损伤。尽早应用呼气末正压（PEEP）-最有效支持疗法。4. 营养支持与监护 提倡全胃肠营养。5. 液体管理 为减轻肺水肿，限制液体入量，液体出入量宜轻度负平衡（入量比出量少500ml左右） 早期、大剂量、短程治疗,六、护理措施,1.保持气道通畅1）清除气道分泌物 昏迷：仰卧位，头后仰，托下颌2）充分使用支气管扩张剂3）建立人工气道简便人工气道 口咽通气道、喉罩、气管插管、气管切开。

17、,六、护理措施,2.氧疗护理按医嘱吸氧，记录吸氧方式（鼻导管、面罩、呼吸机），吸氧浓度及吸氧时间。有效指标：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒、皮肤转暖。3.维持体液平衡及适当营养 保证血容量、血压稳定的前提下，使入量比出量少500ml,鼓励进食高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食，按医嘱做好营养支持，全胃肠营养。,六、护理措施,4、病情观察 （1）严密观察生命体征、意识状态、发绀、皮肤温湿度、球结膜有无充血水肿；（2）准确记录出入量（3）血气分析 血气分析是判断病情、指导治疗的重要指标，是呼吸衰竭诊治中最常用、最可靠的指标。,六、护理措施,5、药物治疗护理 抗菌药物应按处方的浓

18、度在规定时间内滴入，使用过程中应注意抗生素的毒副作用。使用呼吸中枢兴奋剂必须在保证呼吸道通畅情况下给予缓慢静脉点滴出现血压升高、恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒、肌肉震颤等现象时，提示滴速过快、药量过大，此时应及时通知医生，严重者及时停药。,第九节 机械通气,一、概述机械通气 是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。机械通气的原理 是利用机械装置建立气道口-肺泡压力差而产生肺通气，其吸气冲动可来自患者，也可完全由呼吸机发出。,二、机械通气的治疗作用,1.改善通气：改善通气是机械通气最基本的作用；2.改善换气；3.减少呼吸功

19、。,三、实施,1.呼吸机与患者的连接（1）无创通气 鼻面罩、抠鼻面罩进行正压通气（2）有创通气 有创人工气道的机械通气。气管切开是需要长期维持人工气道的最适当方法。2.机械通气的撤离（简称撤机）包括“T”管撤机（自主呼吸撤机法）、SIMV撤机法（同步间歇强制撤机法）、PSV撤机法（压力支持通气撤机法）。,并发症,机械通气的并发症主要与正压通气和建立有创人工气道有关：1.呼吸机所致肺损伤（VILI）；2.血流动力学影响；3.呼吸机相关肺炎（VAP）：系指机械通气超过48小时所发生的肺炎；,并发症,机械通气尤其是有创通气的患者更易并发VAP；4.气道并发症：气管导管阻塞、气管黏膜溃疡、感染、气管切

20、口周围皮下气肿,并发症,5.肺不张：气道湿化不足，引流不畅也是肺不张的常见原因；6.氧中毒：氧中毒一般在吸入高浓度氧（60%）630小时开始出现，患者出现胸骨后疼痛或不适，干咳、呼吸困难，特殊情况需高浓度吸氧时要控制吸氧时间不超过24小时。,上机后呼吸功能监测,1.肺通气功能检测2.气道压力监测3.血气监测 判断血液氧合状态的重要指标。PaO2、氧合指数、SpO2指标监测。 SpO294%为正常，小于90%提示低氧血症。4.呼气末二氧化碳浓度监测,气道的管理-经人工气道吸痰的注意事项,1.适时吸痰；2.吸引前后给纯氧数分钟，以提高血氧饱和度；3.严格无菌操作；4.吸引负压成人为120-150m

21、mHg;5.吸痰动作要轻，负压吸引；,气道的管理-经人工气道吸痰的注意事项,6.吸引时间不超过15s，两次抽吸间隔3min以上；7.吸引中观察患者反应，当SpO290%时应该暂停吸痰。撤机步骤 撤离呼吸机气囊放气拔管继续吸氧,真题讲解,一、单项选择题1.下列关于急性呼吸窘迫综合征的叙述正确的是（ B ） A.肺外因素不会引起本病 B.主要病理改变是肺微血管通透性增高 C.发绀明显,经普通吸氧后可显著改善 D.早期即可出现明显的肺部体征,2.呼吸衰竭患者最早出现的症状是（ A ） A呼吸困难 B发绀 C精神神经症状 D皮肤湿暖多汗,多项选择题,1.下列导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的高危因素

22、中,属于肺内因素的是（ ACDE ） A.吸入毒气 B.大面积烧伤 C.重症肺炎 D.肺挫伤 E.氧中毒,2.下列对急性呼吸窘迫综合征患者的护理，正确的是 ( BCE ) A营养支持首选静脉营养 B液体出入量宜轻度负平衡 C尽早开始机械通气 D给与持续低流量氧疗 E失血过多时最好输注新鲜血,三、填空题1.脉搏氧饱和度(Sp02)用来评价氧合功能，Sp02小于90_提示为低氧血症。2.抢救呼吸衰竭基本而关键的一环是保持呼吸道通畅。3.诊断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最常用且必备的检查指标是氧合指数4.机械通气最基本的作用是改善通气,四、名词解释 1.机械通气 2.呼吸机相关肺炎,谢谢观看,THANK YOU,