自考儿科护理学二 第12章　神经系统疾病患儿的护理.doc

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1、儿科护理学（二）第十二章神经系统疾病患儿的护理中枢神经系统是人体各种活动的最高调节部位，借兴奋和抑制两种活动过程，来实现机体内部的各个器官和组织之间的生理功能相互协调和统一，以保证人体生理功能的正常进行。1.小儿脑和脊髓发育特点神经系统的发育在胎儿期最早开始。在婴儿期，甚至整个小儿时期，神经系统发育一直十分活跃。小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的10%12%，为成人脑重（约1500g）的25%左右，6个月婴儿脑重600700g，1岁时达900g，2岁达1000g左右，46岁脑重达到成人脑重的85%90%。出生时大脑的外观已与成人大脑外观十分相似，但沟回较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化

2、较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑的皮质及新纹状体发育尚不成熟，灰、白质分界不清，故出生时的各种活动主要靠皮质下中枢调节。出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育；3岁时神经细胞分化已基本完成；神经纤维到4岁完成髓鞘化。随着大脑皮层的发育成熟，运动逐渐转为由大脑皮层中枢调节，对皮质下中枢的抑制作用也趋明显。小儿脊髓的发育，在出生时功能已较为成熟，约重26g，是成人脊髓的1/41/5。脊髓的发育与运动发展的功能相平行，随着年龄的增长，脊髓加长增重。新生儿的脊髓末端在第三腰椎水平，随年龄增长，4岁时上移达

3、第一腰椎上缘，所以婴幼儿腰椎穿刺时应注意。脊髓的髓鞘由上而下逐渐形成，约在3岁时完成髓鞘化。2.脑脊液的正常值脑脊液压力：儿童0.691.969kPa（70200mmH2O），新生儿0.290.78kPa（3080mmH20）外观：清亮潘氏试验：阴性白细胞（05）（新生儿或小婴儿020106/L）蛋白：0.20.4g/L（新生儿0.21.2g/L）糖：2.24.4mol/L。3.神经反射小儿神经系统发育不成熟，神经反射具有相应的特点。（1）出生时即存在而以后逐渐消失的反射（原始反射），如觅食反射、握持反射、拥抱反射等，生后34月消失，颈肢反射生后56个月消失，吸吮反射1岁左右完全消失。如这些反

4、射持续存在则影响动作发育，属异常现象。（2）出生时存在，以后永不消失的反射，如角膜反射、瞳孔对光反射、咽反射、吞咽反射等，如这些反射减弱或消失，表示神经系统出现异常。（3）出生时并不存在，以后逐渐出现且永不消失的反射，如腹壁反射、提睾反射等，在新生儿期不易引出，到1岁时才稳定。（4）病理反射 34个月前小儿肌张力较高，Kernig征可为阳性；2岁以下小儿巴宾斯基（Babinski）征阳性（对称）亦为生理现象，若单侧出现或2岁后出现为病理现象。4.小儿神经系统检查小儿神经系统检查方法基本上同成人，但由于小儿神经系统处于生长发育阶段，因此通常需要按照小儿不同的年龄、不同病种及患儿的特点选做必要的检

5、查，检查时还需要重视儿童的心理和生理特征，在比较中判断正常与异常。对婴幼儿宜通过游戏来完成。（1）一般情况检查 小儿发育和营养状况、精神发育和行为、意识状态；并根据小儿对外界刺激的反应来判断其意识障碍的程度；皮肤是否异常；身体有无特殊气味等。（2）头颅和脊柱检查 检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合等；检查颅神经功能；检查脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。（3）运动检查 检查头、躯干及四肢的随意运动，如坐、卧、走、跑等运动；检查肌张力、肌力、共济运动姿势和步态等。（4）反射检查 深反射，如肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等；浅反射，如角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射等

6、。病理反射，如Babinski征、霍夫曼氏征等；检查脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征等。（5）感觉检查 检查深感觉，如位置觉、震动觉、皮层感觉；浅感觉，如痛觉、触觉、温度觉等。第一节癫痫一、定义癫痫（epilepsy）是多种原因所致的慢性脑功能异常综合征，是小儿神经系统常见疾病之一。临床表现为反复惊厥发作。惊厥发作（seizures）是由于大脑神经元过度同步的异常放电引起的突发性、一过性脑功能障碍，表现为意识、运动、感觉、情感或认知等方面的短暂异常。我国人群癫痫患病率为3.35.8，其中半数以上在10岁以内起病。二、病因1.原发性：病因与遗传因素密切相关

7、。近年来，有关癫痫的研究已获得进展，几种家族性癫痫综合征的遗传基因已定位在不同的染色体上，如少年肌阵挛、良性家族性新生儿惊厥。2.继发性或症状性：先天性脑发育异常，如脑回畸形、胼胝体缺如、灰质异位等；后天获得性脑损伤，如围产期损伤、缺氧、中枢神经系统感染、中毒、颅脑外伤或占位性病变等。3.隐原性：高度怀疑为症状性，但尚未找到确切病因。三、临床发作类型（一）常见的癫痫发作形式1.全身性强直-阵挛发作（tonic-clonic seizures）又称大发作（grand mal），是小儿癫痫中最常见的发作类型。表现为意识突然丧失，可突然跌倒或尖叫，肌肉呈强直性收缩，屏气发绀，咬舌及尿失禁也时有发生；

8、随即出现节律性肢体阵挛抽动，口吐白沫；逐渐呼吸恢复，抽动减少，肌肉松弛。发作后嗜睡，醒后一般情况良好。婴幼儿期典型大发作少见。发作期间脑电图有全导散在痫样放电，发作时脑电图现有快波，继而出现全导广泛高幅棘波，杂有慢波发放。2.简单部分运动性发作（simple partial seizures）发作开始意识不丧失，最初的发作表现可反映癫痫起源的脑区。小儿时期以部分运动性发作多见，表现为癫痫灶对侧肢或面部抽搐，口、唇、拇指、示指最常受累。部分性发作后，受累部位可能出现一过性麻痹，持续几分钟至几小时，称为Todd麻痹。3.复杂部分性发作（complex partial seizures）即精神运动性

9、发作，发作时伴有意识障碍如突然凝视、产生幻觉等，同时伴有反复刻板的自动症，如咀嚼、吞咽、自言自语等行为。脑电图在发作时可有双侧颞、额区痫样放电。4.部分性发作泛化成全身性发作 部分性癫痫灶的异常放电由一侧扩散到对侧大脑半球，则限局性抽搐变为全身性，并伴有意识丧失，部分性发作泛化成为全身性发作。（二）常见癫痫综合征1.儿童失神癫痫 有遗传倾向，多在57岁起病，发作频繁，但智力正常。典型的失神发作时突然中止正在进行的活动而凝视，一般持续515s恢复，可继续发作前的活动，对发作过程不能回忆。发作时脑电图呈典型的弥漫性对称、同步的每秒3次棘慢综合波。过度换气或耀眼强光可诱发，可伴有全身性强直阵挛发作。

10、2.婴儿痉挛 又称West综合征。多在38个月龄起病，发作时突然头与躯干前屈，似点头状，可连续出现数次至几十次痉挛发作；少数可突然头与躯干背屈；发作时可有尖叫或微笑，双臂前举，呈拥抱状。绝大多数比例智力显着迟滞。脑电图背景波正常节律完全消失，有持续高幅不同步不对称的慢波，杂以尖波、棘波或多棘波，称高度失律。3.Lennox-Gastaut综合征（又称儿童期弥漫性慢棘-慢波，以前称为小发作变异型）起病多在25岁，常见肌阵挛、强直、失张力及非典型失神等多种发作，也可有大发作。发作频繁，并常因跌倒而受伤。智力发育落后或倒退。半数以上有脑损伤史，部分可由婴儿痉挛演变而来。本型多数治疗困难，预后不良。（

11、三）癫痫持续状态癫痫发作持续30min以上，或反复发作、发作间期意识不恢复者，称为癫痫持续状态。常见于癫痫治疗过程中突然停用抗癫痫药物、药物中毒、或其它诱发因素（如高热）等。癫痫持续状态是儿科急症之一，需要及时的给予治疗。四、诊断检查1.脑电图 如发作期间脑电图记录到痫样放电是诊断癫痫最常用的依据。常用的检查方法有常规脑电图、剥夺睡眠脑电图、24小时脑电图、遥测和录像脑电图等。2.影像学检查 常用MRI或CT检查。对明确癫痫的器质性病因具有重要意义。尤其对部分性发作、神经系统检查有局灶体征的病因诊断意义更大。五、治疗原则1.治疗原则 彻底祛除病因，避免诱发因素，坚持长期规律治疗。2.抗癫痫药物

12、的使用原则（1）诊断明确后尽早给与抗癫痫药物。（2）按照癫痫及癫痫综合征的类型选择用药，见下表（1）、表（2）。表（1）不同癫痫发作类型选药发作类型可选用的抗癫痫药物全身性典型失神丙戊酸，乙琥胺，氯硝西泮，托吡酯肌阵挛或失张力丙戊酸，苯巴比妥，氯硝西泮，托吡酯大发作丙戊酸，苯巴比妥，卡马西平，苯妥英钠部分性发作卡马西平，苯巴比妥，丙戊酸，拉莫三秦，托吡酯表（2）不同癫痫综合征选药癫痫综合征可选用的抗癫痫药物婴儿痉挛ACTH或泼尼松，吡哆醇，托吡酯，丙戊酸，氯硝西泮Lennox-Gastaut丙戊酸，托吡酯，苯巴比妥Landau-Kleffner泼尼松，甲基泼尼松龙，氯硝西泮，丙戊酸热性惊厥预防

13、苯巴比妥、丙戊酸（3）以单种药物治疗为主，注意观测药物的毒副作用和个体差异，见下表。药名主要毒副作用苯巴比妥多动、兴奋、过敏苯妥英钠牙龈肿胀、面容粗陋、过量可发生小脑受累征（共济失调、眼震、反应迟钝）并可使惊厥发作加重卡马西平嗜睡，步态不稳，过敏，白细胞下降，肝功能受累，皮疹丙戊酸钠嗜睡，食欲增加，联合用药时，2岁小儿应注意不可逆的特异质肝中毒氯硝西泮嗜睡，肌张力减低，呼吸道分泌物增多ACTH血压增高，易激惹，面色苍白（4）药物开始使用时，从总量的1/22/3剂量用起，逐渐增加全量，在医生指导下服用。（5）坚持服药至癫痫病末次发作后24年，不可过早停药。（6）监测药物血浓度，根据药物的血浓度调

14、节药物，避免自行调整药量或突然停药。3.外科治疗 多种抗癫痫药物正规治疗无效的难治性癫痫，可考虑手术治疗。4.癫痫持续状态的治疗 首选劳拉西泮止惊，0.050.1mg/kg静注，总量4mg；或氯硝西泮0.010.06mg/kg静注；或给予地西泮0.250.5mg/kg静注，必要时30分钟重复一次。同时保持呼吸道通畅；防止脑水肿，保护脑功能；纠正内环境紊乱。六、常见的护理问题和护理措施（一）常见的护理问题1.有误吸的危险 与抽搐时呼吸道分泌物增多有关。2.有外伤的危险 与抽搐、惊厥发作、意识突然丧失有关。3.潜在的并发症 脑水肿、酸中毒等。4.知识缺乏 患儿父母缺乏癫痫发作的急救知识及正确服用抗

15、癫痫药物的知识等。（二）护理措施1.一般护理及饮食管理（1）避免诱发因素：培养良好的生活习惯，保证充足的睡眠和休息；积极参加各种集体活动，保证精神愉快，情绪稳定；避免单独进行有危险的活动，如登高、游泳等需要有人陪同；避免过度的兴奋和疲劳；避免长时间看电视和玩电子游戏等。（2）预防感染：积极参加体育锻炼，增强自身机体的抵抗力；预防上呼吸道感染，防止交叉感染的发生；保持口腔清洁；如体温超过38，应及时采取降温措施，防止诱发癫痫发作。（3）饮食管理：合理安排饮食，给以高营养、高热量、高维生素、清淡饮食，多食新鲜蔬菜或水果；忌暴饮暴食，忌过饥过饱，不饮咖啡、浓茶等含兴奋物质的饮料。2.药物治疗的护理（

16、1）向家长及患儿介绍用药的原则。（2）在医生指导下开始使用药物后，不得中途自行增减药量、换药或停药。（3）坚持服药至癫痫病末次发作后24年，不可过早停药。（4）在服药期间，要定期检查血象、肝肾功能、药物血浓度等，监测药物的副作用，以便医生及时调整药量，以达到最佳的治疗效果。3.癫痫发作的护理患儿出现前驱症状时，应立即下蹲或平卧，防止摔伤；如在床上发作时，可拉起床挡防止坠床。癫痫发作时，应立即解开衣领，去枕平卧，头偏向一侧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸或窒息。在上、下牙齿之间，可放置牙垫等物品，防止咬伤舌头。如患儿牙关紧闭，不要强行撬开，以免损伤牙齿。发作时，不可强行按压肢体以免引起

17、骨折，可用手护住患儿头部或在头下垫衣物等柔软物体保护患儿头部；如有呼吸困难者应立即吸氧并备好人工呼吸机。患儿未彻底清醒前，应有专人陪护，防止患儿因精神恍惚而发生意外。如遇高热时，应立即给予物理和药物降温。密切观察患儿发作形式、神志、瞳孔、呼吸、脉搏及面色变化，并给予记录。4.心理护理 由于癫痫疾病的特殊性，癫痫患儿及家长多有不同程度的心理压力，应向患儿及家长讲解疾病的知识，多给予鼓励和心理疏导，解除他们的精神负担，避免患儿心理、行为问题的发生，积极配合治疗。5.健康教育 做好婚前检查，防止近亲结婚；做好围产期保健，产前注意保护母体身体健康，避免各种可能导致癫痫的致病因素，如产伤、窒息、感染等因

18、素的发生。对癫痫患儿应给予更多的关心爱护，避免社会歧视。第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由各种化脓性的细菌感染引起的中枢神经系统急性感染性疾病。尤以婴幼儿感染常见，其临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征，其病死率及神经系统后遗症较多，是小儿时期严重感染性疾病之一。一、病因化脓性脑膜炎常见的致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，占小儿化脓性脑膜炎的2/3。不同年龄阶段常见致病菌有所不同，新生儿及出生2月内的婴儿主要为B组溶血性链球菌，肠杆菌（大肠杆菌，克雷白杆菌），李氏单胞菌和金黄色葡萄球菌感染；出生2

19、个月至4岁时，以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌为主，大于4岁者常见脑膜炎双球菌和肺炎链球菌的感染。二、流行病学任何年龄均可发病。90%以上的病例在生后1个月5岁之间发生。主要是经呼吸道分泌物或飞沫传播。与本病患儿的密切接触、居室拥挤、通风不良、非母乳喂养的幼儿等都是罹患本病的因素。脑膜炎双球菌所致者多在冬春季发病。B型流感嗜血杆菌脑膜炎多发生在2个月至2岁小儿，多见于冬季。肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生在1岁以内的婴儿，中耳炎、鼻窦炎、肺炎及各种机体免疫与解剖缺陷均可诱发本病。三、发病机制多数化脓性脑膜炎的致病菌是由血行播散而来的。其常见入侵途径有上呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤黏膜、

20、新生儿脐部感染等，细菌由感染灶入血后产生菌血症或败血症，随着血液循环到达脉络丛与脑膜，进入脑脊液。少数化脓性脑膜炎由邻近组织感染，直接到脑膜。部分由鼻漏、脑脊膜膨出和贯通性脑外伤等继发感染所致。四、临床表现化脓性脑膜炎呈急性起病，常经过13天的非特异性感染过程后，出现典型的中枢神经系统感染的症状和体征。脑膜炎双球菌引起的爆发型流行性脑脊髓膜炎发病更加急骤，病人很快出现休克、皮肤淤斑、紫癜、弥漫性血管内凝血和中枢神经系统受累的症状，如不及时治疗可以在24小时内死亡。化脓性脑膜炎主要临床表现为感染表现、脑膜刺激征和颅内压增高。1.非特异性感染中毒表现高热、疲倦，关节肌肉疼痛，食欲不振，喂养困难，精

21、神委靡，皮疹，血压下降，皮肤出血点、瘀斑等。婴幼儿仅表现为易激惹，凝视、面色发灰，呼吸节律异常。2.中枢神经系统表现（1）脑膜刺激征：颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性是脑膜炎的重要体征。在小婴儿可为阴性。（2）颅内压增高：头痛、呕吐，血压增高，心率减慢；婴幼儿可有前囟饱满，颅缝增宽，双侧瞳孔反射不对称，严重病例甚至出现脑疝。（3）其他：意识障碍较常见，表现为谵妄、嗜睡、昏迷；部分患儿可出现肢体瘫痪；颅神经受累等限局性神经系统症状；20%30%可出现部分性或全身性惊厥发作。3.新生儿化脓性脑膜炎新生儿化脓性脑膜炎，缺乏典型的症状和体征。起病时表现与新生儿败血症相似，有发热或体温

22、不升、呼吸暂停，面色青灰、拒乳、凝视、哭声调高而尖，心率慢，惊厥等。神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显，易误诊。五、并发症1.硬脑膜下积液 常发生于1岁以内的婴儿，颅骨透照试验阳性加诊断性穿刺可明确诊断。2.脑积水 常见于治疗不当或治疗过晚的病人，尤其是新生儿和婴幼儿。由于炎性渗出物引起脑脊液循环系统发生粘连、阻塞，引起脑积水。患儿表现为烦躁不安或嗜睡、呕吐，前囟膨隆，颅缝裂开，落日眼。3.脑室管膜炎（ependymitis）多见于病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者，是造成预后不良及严重合并症的重要原因。临床特点为治疗效果不理想，发热不退，惊厥频繁，前囟饱满，CT检查可见脑室

23、稍扩大，脑室穿刺检查脑脊液或进行细菌培养可确诊。4.脑性低钠血症 患儿表现为昏睡、惊厥、肌张力低下等。造成低钠的原因是由于炎症累及下丘脑及神经垂体，导致抗利尿激素异常分泌，引起水潴留，产生稀释性低钠，又称抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）。5.其他 颅神经受累可产生耳聋、失明等。脑实质受累可产生瘫痪、智力低下或继发性癫痫。六、诊断检查1.血象 白细胞总数明显增高，可高达2010940109/L；分类以中性粒细胞增加为主，占80%以上；严重感染时，白细胞可不增高。2.脑脊液 压力升高，外观混浊或呈脓性，白细胞数明显增多达1000106/L以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降；涂

24、片革兰氏染色找菌，阳性率70%90%；脑脊液细菌培养加药敏试验应在使用抗生素前进行，阳性率高；脑脊液检测细菌抗原，有利于辅助病原诊断（见下表）。几种脑膜炎的脑脊液改变比较情况压力（kPa）外观白细胞数（106/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）其他正常0.691.96清050.20.42.24.4化脑高混浊数百至数万，常数千15，偶尔10明显减低涂片、培养可发现细菌结脑常升高，阻塞时低不太清数十数百，淋巴细胞为主增高，阻塞时显着升高减低涂片-抗酸杆菌、培养-结核菌病脑正常或升高清正常数百，淋巴细胞为主正常或稍高（1）正常病毒抗体阳性，培养可阳性真菌性脑膜炎高不太清数十数百，淋巴细胞为主增高（

25、常2）减低加墨汁涂片可见发芽酵母菌，真菌培养阳性3.血培养 在抗生素应用之前进行，阳性率高。4.皮肤淤斑涂片 将皮肤淤点部位挑破，渗出液涂片找菌，阳性率可达50%。七、治疗原则治疗原则：早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理。1.抗生素治疗 在病原菌尚未明确前及早采用对常见致病菌敏感的，可通过血脑屏障的，毒性较低抗生素进行治疗。目前常用的有头孢三嗪、头孢噻肟。病原菌明确后，治疗应参照细菌药物敏感实验的结果，选用病原菌敏感的抗生素。治疗疗程至临床症状消失，退热1周以上，脑脊液细胞数20106/L，以单核细胞为主，蛋白、糖恢复正常为止。2.对症及支持治疗（1）保持水电质的平衡，维持内环境稳定。（2

26、）治疗脑水肿，高颅压：应用脱水剂、利尿剂。（3）对症处理，降温、止惊及纠正休克。3.并发症的治疗（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺，积液多时应反复穿刺，根据病情需要注入对病原菌敏感的抗生素。（2）脑室管膜炎：可作侧脑室引流，以减轻脑室压力。（3）脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐，纠正低钠血症。八、常见的护理问题和护理措施（一）常见的护理问题1.体温过高/体温过低 与细菌感染有关。2.疼痛（头痛） 与颅内压增高或腰椎穿刺有关。3.潜在并发症 颅内高压、脑疝等。4.营养失调 低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。5.有体液不足的危险 与颅压增高恶心、呕吐有关。6.有误吸的危险 与

27、呕吐及意识不清有关。7.躯体移动障碍 与部分患儿出现肢体瘫痪有关。8.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及意识障碍有关。9.有外伤的危险与抽搐有关。（二）护理措施1.一般护理及饮食管理（1）绝对卧床休息，保持病室空气新鲜、舒适、安静；温度在1822，湿度50%60%；减少探视的人员及探视次数，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。（2）维持正常体温：鼓励患儿多饮水，每4h测体温一次并记录。体温高于37.5时，应及时采取措施使体温降至正常水平，以减少大脑氧的消耗，预防惊厥发生。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴）或药物降温（百服宁、泰诺、阿司匹林等）。降温后30min测体温

28、一次，并用降温曲线标明。遵医嘱定时给予抗生素治疗。（3）协助患儿生活护理：保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周；及时更换潮湿的衣服，注意保暖；保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生；昏迷患儿每12h翻身一次，并按摩骨隆突处，翻身时避免拖、拉、抻等动作防止擦伤；协助或给以口腔护理，每日23次。（4）饮食管理：给以高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐，每日46次，鼓励家长带患儿爱吃食物，增加患者的食欲，以保证足够的热量供应；协助患儿进餐，防止呕吐发生；不能进食者，给予鼻饲或静脉营养。2.观察病情及对症处理（1）监测生命体征：1530min巡视病房一

29、次，每4h测体温、脉搏、呼吸、血压一次并记录，发现问题及时通知医生，并做好抢救准备工作。准确记录24h出入量。（2）严密观察病情变化，尤其注意患儿意识状况、瞳孔、囟门、生命体征等的变化，如患儿出现烦躁不安、脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反射减弱或消失等情况，说明可能有脑疝出现，应及时通知医生并做好急救准备。3.防止并发症（1）防止颅内压增高：患儿头肩抬高1530侧卧位休息，以利于头部血液回流降低颅内压力；已出现颅压高时应平卧，避免发生脑疝。同时避免呕吐造成窒息；避免患儿哭闹，因哭闹可使颅内压进一步升高；按医嘱应用降低颅内压的药物（如甘露醇），输入药液时应在1h内输完。

30、严密观察患儿生命体征、眼球运动、瞳孔变化、呼吸节律、肌张力变化等，如有异常及时通知医生并做好抢救准备。（2）维持体液平衡的护理：观察并记录患儿皮肤、黏膜的情况，记录24h出入量，记录呕吐物的量及性质；对发热的患儿要及时降温，鼓励患儿多饮水（尤其药物降温后）；观察有无体液不足的表现如前囟、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿量减少及血压下降等，脑膜炎双球菌引起的爆发型流行性脑脊髓膜炎，病人可出现休克，应按医嘱静脉补充液体，扩充有效血容量，维持血压；另一方面还要注意患儿颅压高时要适当脱水。（3）预防惊厥的护理：保持安静，各种护理操作集中进行，避免各种对患儿的刺激，密切观察有无惊厥的先兆。惊厥发生时注意保证患儿

31、安全，防止发生坠床，防止舌咬伤。4.健康指导（1）向家长介绍疾病的知识及治疗和护理情况，减轻家长的紧张焦虑情绪，以积极配合治疗和护理工作。（2）指导患儿家长如何观察病情，讲解并示范帮助患儿翻身、清洁皮肤并保持干燥等护理患儿的方法。（3）恢复期患儿，应积极进行功能锻炼。（4）加强社区护理，做好预防化脓性脑膜炎的卫生宣教并采取相应的预防措施；积极锻炼身体，预防上呼吸道感染，按时接种各种疫苗。填空题典型化脓性脑膜炎，脑脊液检查时可见脑脊液压力增高，外观_，_计数显著增多。答疑编号506488120201正确答案：混浊 白细胞选择题年长儿化脓性脑膜炎最常见的病原菌是（）A.脑膜炎双球菌和大肠杆菌B.肺

32、炎链球菌和脑膜炎双球菌C.流感杆菌和脑膜炎双球菌D.大肠杆菌和肺炎链球菌答疑编号506488120202正确答案：B化脓性脑膜炎的并发症不包括（）A.心肌炎B.硬膜下积液C.脑积水D.癫痫答疑编号506488120203正确答案：A患儿，男，11个月，出现喷射性呕吐，前囟饱满，BP88/54mmHg，诊断为化脓性脑膜炎，其不正确的措施为（）A.观察生命体征及瞳孔的变化B.静注甘露醇C.保持安静，避免一切刺激D.加快补液速度答疑编号506488120204正确答案：D2岁小儿，今日突然发热，烦躁不安，来院就诊。入院后，头痛、呕吐明显，出现意识改变。体检，脑膜刺激征阳性。脑脊液检查白细胞24001

33、06L。分析该病例，并提出：（1）患儿的主要护理诊断；答疑编号506488120205正确答案：1）体温过高/体温过低 与细菌感染有关。2）疼痛（头痛） 与颅内压增高或腰椎穿刺有关。3）潜在并发症 颅内高压、脑疝等。6）有误吸的危险 与呕吐及意识不清有关。（2）对患儿应实施的护理措施。答疑编号506488120206正确答案：护理措施1.一般护理及饮食管理（1）绝对卧床休息，保持病室空气新鲜、舒适、安静；温度在1822，湿度50%60%；减少探视的人员及探视次数，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。（2）维持正常体温：鼓励患儿多饮水，每4h测体温一次并记录。体温高于37.5时，应及时采

34、取措施使体温降至正常水平，以减少大脑氧的消耗，预防惊厥发生。降温的方法可用物理降温（头枕冰袋、酒精擦浴、温水浴）或药物降温（百服宁、泰诺、阿司匹林等）。降温后30min测体温一次，并用降温曲线标明。遵医嘱定时给予抗生素治疗。（3）协助患儿生活护理：保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周；及时更换潮湿的衣服，注意保暖；保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生；昏迷患儿每12h翻身一次，并按摩骨隆突处，翻身时避免拖、拉、抻等动作防止擦伤；协助或给以口腔护理，每日23次。（4）饮食管理：给以高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食，少量多餐，每日46次，鼓励家长带患儿

35、爱吃食物，增加患者的食欲，以保证足够的热量供应；协助患儿进餐，防止呕吐发生；不能进食者，给予鼻饲或静脉营养。2.观察病情及对症处理（1）监测生命体征：1530min巡视病房一次，每4h测体温、脉搏、呼吸、血压一次并记录，发现问题及时通知医生，并做好抢救准备工作。准确记录24h出入量。（2）严密观察病情变化，尤其注意患儿意识状况、瞳孔、囟门、生命体征等的变化，如患儿出现烦躁不安、脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反射减弱或消失等情况，说明可能有脑疝出现，应及时通知医生并做好急救准备。3.防止并发症（1）防止颅内压增高：患儿头肩抬高1530侧卧位休息，以利于头部血液回流降低颅

36、内压力；已出现颅压高时应平卧，避免发生脑疝。同时避免呕吐造成窒息；避免患儿哭闹，因哭闹可使颅内压进一步升高；按医嘱应用降低颅内压的药物（如甘露醇），输入药液时应在1h内输完。严密观察患儿生命体征、眼球运动、瞳孔变化、呼吸节律、肌张力变化等，如有异常及时通知医生并做好抢救准备。（2）维持体液平衡的护理：观察并记录患儿皮肤、黏膜的情况，记录24h出入量，记录呕吐物的量及性质；对发热的患儿要及时降温，鼓励患儿多饮水（尤其药物降温后）；观察有无体液不足的表现如前囟、眼窝凹陷、皮肤弹性差、尿量减少及血压下降等，脑膜炎双球菌引起的爆发型流行性脑脊髓膜炎，病人可出现休克，应按医嘱静脉补充液体，扩充有效血容量

37、，维持血压；另一方面还要注意患儿颅压高时要适当脱水。（3）预防惊厥的护理：保持安静，各种护理操作集中进行，避免各种对患儿的刺激，密切观察有无惊厥的先兆。惊厥发生时注意保证患儿安全，防止发生坠床，防止舌咬伤。第三节急性感染性多发性神经根神经炎急性感染性多发性神经根神经炎（acute inflammatory polyradiculoneuritis）又称格林-巴利综合征，系主要侵犯脊神经和（或）颅神经的炎性脱髓鞘性周围神经病。主要临床表现为急性、对称性、多发性、弛缓性脊神经麻痹，多伴有颅神经受累。病情严重者可引起呼吸肌麻痹而危及生命。本病全年均可发病，以610月为高发季节，农村多于城市，常见于儿

38、童和青少年，男多于女，发病率约为1.6/10万。一、病理本病病因及发病机制尚未明确，可能系细菌、病毒感染等前驱症状所诱发的脱髓鞘病变，与细胞和（或）体液免疫功能紊乱有关。血清学检查常见空肠弯曲菌（CJ）抗体滴度增高，提示CJ感染可能与发病有关。此外，受凉、疲劳也是本病的诱发因素。二、临床表现多数在起病前14周有上呼吸道感染或消化道感染病史，或有受凉、劳累等诱发，少数有预防接种史。多数为急性起病。出现全身不适或伴低热。1.运动障碍 主要症状为运动障碍。起病初期，先有肌肉不适或疼痛，常从下肢开始，行走无力、麻木、疼痛，尤其在大腿前后侧，疼痛感觉尤为明显，易摔倒，肌肉无力呈对称性的，23天内发展到上

39、肢、腰背、躯干，患儿不能坐起和翻身，手足下垂，肢体瘫痪等；随着病情的逐渐发展，肢体近端也呈弛缓性瘫痪。可伴有发热，一周左右达到高峰。2.呼吸障碍 重症患儿可累及颈部肌肉、肋间肌和膈肌，表现为不能抬头、呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱、呼吸困难。单纯的肋间肌麻痹，吸气时胸廓下陷，上腹隆起。如单纯的膈肌麻痹，则吸气时上腹部下陷呈现出矛盾样呼吸。个别病例病情进展极快，在数小时至数十小时即达到高峰，可因呼吸肌麻痹来不及救治而死亡。3.颅神经障碍 面神经最常受累，其次为舌咽神经、迷走神经运动支，其他颅神经亦可受累，表现为吞咽困难、进食时有呛咳，患侧眼裂增大，鼻唇沟变浅或消失，口角向健侧歪斜。4.感觉障碍 在

40、疾病初期可发生感觉障碍。年长儿可诉手足麻木、疼痛或其他异常感觉，体检可发现手套或袜套样分布的感觉障碍。5.自主神经障碍 如出汗异常、面色潮红、腹痛、心律紊乱或心率增快；也可表现为直立性低血压或血压增高。括约肌功能一般无异常，极少数病人出现一过性尿潴留。本病病情多在起病数日至2周内进行性发展，23周后开始恢复，多数在1年内完全恢复。凡是疾病高峰3周后仍无恢复迹象者一般预后不良。三、诊断检查1.脑脊液检查 发病初期多无明显异常，两周后蛋白含量逐渐增高，46周最明显，可达12g/L，而细胞数正常，故称蛋白细胞分离现象，是该病特征性表现。2.肌电图 受累神经支配的肌肉呈神经源性损害，运动及感觉神经传导

41、速度显著减慢。3.血液 外周血白细胞轻度增多，中性粒细胞增高，血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高，IgM增高最为显著。肌酸激酶可轻度升高。四、治疗原则疾病初期（1周内）大剂量应用人血免疫球蛋白可明显延缓本病进展速度，减轻急性期症状的严重程度，降低气管切开及机械通气的几率。每日400mg/kg，静脉注射，连用57天。对症治疗：减轻神经根水肿，可给予甘露醇或短期应用肾上腺皮质激素；积极治疗呼吸肌麻痹，严重病例应及时给予机械通气。五、常见护理问题和护理措施（一）常见护理问题1.躯体移动障碍 与肢体运动障碍、瘫痪、感觉障碍有关。2.清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。3.低效性呼吸型态 与呼吸

42、肌麻痹，不能维持正常呼吸有关。4.有感染的危险 与抵抗力下降、咳嗽无力有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、肢体瘫痪、感觉异常有关。（二）护理措施1.一般护理急性期应卧床休息，保持病室空气新鲜、温湿适宜，病室温度1822，湿度55%60%。病室每日空气消毒2次，缩短探视的时间与次数。严格执行无菌操作技术。与感染的病人分室居住，尽量避免接触。根据天气变化增减衣服，防止受凉。协助生活护理，完成日常生活能力。2.营养维持评估患儿的营养状况。监测患儿的营养摄入情况，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，少量多餐，根据患儿的咀嚼和吞咽能力，给予流食或半流食，并添加患儿喜爱的食品，促进食欲。协

43、助患儿进食，预防呛咳或误吸发生。不能进食者，遵医嘱留置胃管，必要时，静脉给予高营养支持疗法。3.运动障碍的护理（1）评估躯体障碍的损伤程度，制定护理计划。（2）急性期：每日定时按摩肌肉并进行肢体被动锻炼，保持肢体的功能位，防止足下垂；评估皮肤受压的程度预防褥疮发生；每日用温水擦浴一次，并做全身按摩，每日评估运动障碍的程度及皮肤的完整程度。（3）恢复期：指导患儿进行功能锻炼，鼓励患儿自主活动，如吹气球、手握笔、持物、抬腿等，恢复肢体活动功能，活动应循序渐进，强度适宜。活动时应有专人陪护，防止受伤。4.呼吸功能维持（1）评估患儿呼吸功能：每2h观察患儿的神智、面色、心律、心率、血压，尤其是呼吸频率、节律及胸廓起伏的深度，了解患儿呼吸肌及膈肌麻痹的情况，并做好抢救准备。（2）抬高床头，保持呼吸道通畅，鼓励患儿深呼吸、咳嗽，有咳嗽动作时应双手挤压膈肌，协助排痰。及时清理口鼻腔分泌物。每日口腔护理23次。（3）使用机械通气的患儿，协助患儿保持最佳卧位及安静状态，严密监测呼吸机的各项指标及患儿生命体征，每12h给予翻身、拍背、雾化吸入一次，严格无菌操作，预防感染。5.健康教育向家长介绍疾病相关知识，使家长树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；指导患儿及家长进行康复锻炼的方法；指导出院患儿合理用药，定期复查；患儿应加强体育锻炼，增强机体抵抗力。