自考内科护理学讲义1101.doc

《自考内科护理学讲义1101.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《自考内科护理学讲义1101.doc（17页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、高等教育自学考试 内科护理学(二)03202 讲义第十一章神经系统疾病第一节总论 识记：中枢神经系统、周围神经系统的组成。神经病学是研究神经系统与骨骼肌疾病的临床医学学科。神经系统疾病的常见病因包括感染、血管性疾病、免疫异常、代谢和营养障碍、中毒、外伤、肿瘤、遗传、先天发育异常等。从解剖学上，神经系统可分为中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（脑神经、脊神经），前者主管分析综合由体内、外环境传来的信息，并使机体作出适当的反应；后者主管传递神经冲动。【中枢神经系统的解剖及生理功能】1.脑的解剖及生理功能（1）大脑：由大脑半球、基底节和侧脑室所组成。大脑表面形成脑回和脑沟，内部为白质、基底节和侧

2、脑室。大脑半球：大脑两侧半球的功能既对称又不完全对称。近代神经生理学家认为左侧大脑半球在言语、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面起决定作用；右侧大脑半球为高级的认知中枢所在，主要在音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别、视觉记忆功能等方面起决定作用。大脑半球各叶的功能如下：额叶的主要功能与随意运动和高级精神活动有关；颞叶是嗅觉、听觉、感觉性语言中枢所在，还与记忆、联想、比较等高级神经活动有关，与精神活动关系密切；顶叶是皮质感觉区，也是运用中枢和视觉语言中枢；枕叶的功能主要与视觉有关。大脑半球深部结构：包括内囊和基底节。内囊：是豆状核内侧的白质纤维，受损可引起对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

3、（三偏征），常见于脑血管疾病。基底节：为大脑两半球深部的灰质核团，由尾状核、豆状核、屏状核和杏仁核组成，是锥体外系的主要中继核，受损后主要表现为肌张力改变和异常运动。苍白球（旧纹状体）、黑质病变引起肌张力增高、动作减少及静止性震颤，常见于帕金森病；新纹状体（壳核、尾状核）病变引起肌张力减退、动作过多（如舞蹈样运动、手足徐动症）。（2）间脑：位于大脑半球与中脑之间，结构可分为丘脑、丘脑下部。丘脑：破坏性病灶产生对侧偏身感觉障碍，刺激性病灶出现偏身疼痛。丘脑下部：是自主神经皮质下中枢，又是具有内分泌作用的腺体，其前部核群损害可出现尿崩症、中枢性高热；中部核群与饮食及性腺功能有关；后部核群引起肌肉、

4、血管收缩。睡眠和觉醒与间脑弥漫的网状上行激活系统有关，前部与睡眠有关，后部与觉醒的发生和维持有关。（3）脑干：包括中脑、脑桥和延髓。脑干是人体的生命中枢，是呼吸中枢、血管运动中枢、呕吐中枢的所在。脑干网状结构的激活系统促使大脑皮质兴奋，保持觉醒。受损可引起病变同侧的周围性脑神经麻痹和对侧的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍（交叉性瘫痪）（4）小脑：位于颅后窝内，在延髓和脑桥的背侧，上方为小脑幕，下方为小脑延髓池，其间为第四脑室，借上、中、下脚与中脑、桥脑和延髓发生联系。小脑中间部分为蚓部，损害后主要表现为躯干及两下肢的共济失调；两侧为小脑半球，损害后主要表现为病侧肢体共济失调。2.脊髓的解剖及生理功能

5、脊髓上端于枕骨大孔水平与脑干相连，下端以圆锥终止于腰1椎体下缘。脊髓的正常活动是在大脑控制下进行的，主要具有传导功能和节段功能。（1）传导功能：大脑皮质的运动兴奋性经过脊髓、脊神经到达效应器；肌肉、关节、皮肤的感觉经脊神经、脊髓、脑干到达大脑半球。（2）节段功能：当脊髓失去大脑控制后，仍然能自主完成一定的反射功能，比如腱反射等。【周围神经系统的解剖及生理功能】1.脑神经 共12对，用罗马数字按次序命名。除第、对（嗅、视神经）直接进入大脑外，其他10对均与脑干联系。脑神经主要支配头面部及部分内脏的感觉、运动和副交感功能，其中、为感觉神经，、XI、XII为运动神经，、为混合神经，、还含有副交感纤维

6、。除第及XII脑神经核的下部为对侧大脑半球支配外，所有脑神经核的中枢神经元均是双侧支配。（1）嗅神经（）：鼻腔上部嗅黏膜中有双极嗅神经元，其中枢支（即嗅神经）穿过筛板和硬脑膜，终止于嗅球。由嗅球的第二级神经元发出纤维经嗅束、外侧嗅纹终止于嗅中枢。嗅神经、嗅球、嗅束病变引起嗅觉丧失。嗅中枢病变可引起幻嗅发作，不引起嗅觉丧失。（2）视神经（）：视觉感受器为视网膜的圆柱细胞和圆锥细胞。视神经发源于视网膜的神经节细胞层，发自视网膜鼻侧一半的纤维，经视交叉后，与对侧眼球视网膜颞侧一半的纤维结合，形成视束，终止于外侧膝状体，在此处换神经元后发出纤维经内囊后肢后部形成视辐射，终止于枕叶的视中枢皮质，即纹状区

7、。黄斑的纤维投射于纹状区的后部，视网膜周围部的纤维投射于纹状区的前部。（3）动眼神经（）、滑车神经（）、展神经（）：共同支配眼肌运动，故常合称为眼动神经。动眼神经：主要功能是提上眼睑，使眼球向上、下、内、外上方运动；另外，副交感纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，可使瞳孔缩小和晶体变厚。滑车神经：主要功能是使眼球向外下方运动。展神经：主要功能是使眼球外展。（4）三叉神经（）：触、痛、温度觉纤维随眼支、上颌支、下颌支分布于头皮前部、面部皮肤以及眼、鼻、口腔内黏膜。运动纤维支配咀嚼肌、鼓膜张肌。（5）面神经（）：包括运动纤维、味觉纤维和副交感纤维。其中，支配面上部各肌（额肌、皱眉肌、眼轮匝肌）的神经元接受

8、双侧皮质延髓束的控制，支配面下部各肌（颊肌、口轮匝肌）的神经元只接受对侧皮质延髓束的控制。副交感纤维支配舌下腺、颌下腺和泪腺。（6）位听神经（）：分为蜗神经和前庭神经。蜗神经的主要功能是听觉，受损可产生神经性耳聋和耳鸣。前庭神经受损可产生眩晕、平衡障碍（共济失调）、眼球震颤。（7）舌咽神经（）、迷走神经（）：舌咽、迷走神经彼此邻近，有共同的起始核，常同时受累，可引起发音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、咽反射消失、软腭活动受限。（8）副神经（XI）：分延髓支及脊髓支。脊髓支分布于胸锁乳突肌（使头转向对侧）和斜方肌上部（耸肩）；延髓支返回至迷走神经，构成喉返神经，支配声带运动。（9）舌下神经（XII）：

9、源于延髓背侧部近中线的舌下神经核，支配舌肌。舌下神经只接受对侧皮质延髓束的控制，主要功能为舌外伸和舌回缩。2.脊神经 共31对，其中颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。由前根（运动）和后根（感觉）构成。脊神经前根支配相应肌肉；每个脊髓后根（脊髓节段）支配一定的皮肤区域（称皮节），与神经根节段数相同，故其感觉障碍呈节段性分布，如乳头平面为胸4，脐为胸10，腹股沟为胸12和腰1。【思考题】1.简述脑的解剖及生理功能。2.简述动眼神经、三叉神经、面神经的受损表现。第二节脑血管病概述识记：病因及危险因素。领会：脑血管病的三级预防脑血管病，是指由于各种病因所致的脑血管疾病的总称。脑血管

10、病具有发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高的特点，严重威胁着人们的健康和生活质量。脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。【脑血管病的分类】按病理改变，可分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病。前者包括脑出血和蛛网膜下腔出血；后者包括短暂性脑缺血发作和脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞等）。临床上缺血性脑血管病比出血性脑血管病更多见，尤其以脑血栓形成最常见。按发病急缓又可分为急性和慢性脑血管病。临床以急性脑血管病更多见。按病程发展可分为短暂性脑缺血发作、进展性卒中（发病后24小时症状逐渐加重）、完全性卒中（发病6小时内症状达高峰）。【脑的血液供应】

11、脑部的血液供应来自两个动脉系统，即颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。颈内动脉从颈总动脉发出，经颈动脉管入颅，依次发出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。供应眼部和大脑前3/5的血液，包括额叶、顶叶、颞上回和基底节等。两侧椎动脉由锁骨下动脉发出，经枕骨大孔入颅后，至脑桥下缘汇合成一条基底动脉。椎动脉分支有小脑后下动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉，基底动脉分支有小脑前下动脉、旁正中动脉、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉。供应大脑后2/5（颞叶的基底面、枕叶）、丘脑、脑干和小脑的血液。脑部血管有丰富的侧支循环，其中Willis环最为重要。前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉

12、使颈内动脉与大脑后动脉沟通，共同构成Willis环。该环对颈内动脉系统和椎-基底动脉系统之间，尤其是两侧大脑半球的血液供应，有重要的调节和代偿作用。【脑血流量的调节】脑的质量仅占体重的2%3%，但正常成人全脑血流量占每分心搏出量的20%，葡萄糖和氧耗量占全身的20%25%。脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，当脑血供中断导致脑缺氧时，2分钟内脑电活动停止，5分钟后脑组织发生不可逆损伤。脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。正常情况下，平均动脉压在8.021.3kPa （60160mmHg）范围内，脑血管平滑肌有良好的自动调节功能，可以维持脑血流量的稳定。【脑血管病的危险因素】1.可干预的危险

13、因素 是脑卒中一级预防主要针对的目标。包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、口服避孕药、体力活动减少、情绪应激、抗凝治疗等。其中，控制高血压是预防脑血管病发生最重要的环节。2.不可干预的危险因素 年龄、性别、种族、遗传等。【脑血管病的预防】一级预防：指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。如防治高血压、糖尿病、心脏病等，合理膳食、适度运动、戒烟限酒。二级预防：主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。主要针对已发生过TI

14、A、可逆性缺血性神经功能缺损者，早诊断、早治疗，预防完全性脑卒中的发生，这在中、青年患者中显得尤为重要。常用抗血小板聚集药。三级预防：在脑卒中发病后积极治疗，尽量将神经功能损伤降至最低，并防治并发症，减少致残发生，预防复发。小结脑血管病是指由于各种病因所致的脑血管疾病的总称。脑卒中是指急性起病，由于脑循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。脑部的血液供应来自两个动脉系统，即颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。按病理改变，可分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病。脑血管病的危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等，其中，控制高血压是预防脑血管病发生最重要的环节。短暂性脑缺血发

15、作识记：概念、病因。领会：临床表现、有关检查、治疗要点。应用：能够对本病患者进行护理及健康教育。短暂性脑缺血发作（TIA）是指一过性脑动脉供血不足导致供血区的神经功能缺损或视网膜功能障碍。临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内缓解，最长恢复时间不超过24小时，可反复发作，但不遗留神经功能缺损后遗症。结构性影像学检查（CT、MRI）无责任病灶。TIA是发生脑梗死的重要危险因素之一。【病因和发病机制】尚不完全清楚。主要相关学说有：1.微栓塞 来自颈部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处的动脉粥样硬化斑块、附壁血栓或心脏的微栓子脱落，随血流进入脑内，形成微栓塞，引起脑局部循环障碍。当微栓子溶解或向血管

16、远端移动，血流恢复，症状便可消失。2.脑血管狭窄、痉挛或受压 脑动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄，或血管壁受到各种刺激发生痉挛，或颈椎骨质增生压迫椎动脉，均可引起TIA发作。3.血流动力学改变 低血压或血压波动、血液中有形成分淤积、血液高凝状态等，都可引起TIA。【临床表现】好发于5070岁，男多于女，患者多伴有高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等危险因素。起病突然，历时短暂，症状一般持续1O15分钟，多在1小时内缓解，最长不超过 24小时，不遗留后遗症。发作时出现局灶性神经功能或视网膜功能缺损，很少出现全脑症状。可反复发作，每次发作时的症状基本相似。TIA的临床症状取决于受累血管的分布。1.颈内动

17、脉系统TIA 最常见的症状是对侧发作性的肢体偏瘫、单瘫或面瘫。还可见对侧肢体感觉障碍、同侧单眼一过性黑矇，优势半球受累还可出现失语。2.椎-基底动脉系统TIA 最常见的症状是发作性眩晕、恶心和呕吐，大多不伴耳鸣。还可出现跌倒发作、共济失调及平衡障碍、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪、视力障碍或视野缺损等。【实验室及其他检查】一般头部CT或MRI检查可正常。在TIA发作时，MRI弥散加权和灌注加权成像可显示脑局部缺血性改变。脑血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、经颅彩色多普勒超声、颈动脉超声等检查有助于评估颅内、外血管的病变情况，明确诊断。血

18、液化验及心电图、经食道超声心动图等检查，对于查找病因和判定预后非常重要。【诊断要点】多数患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠病史：突然起病；局部脑神经功能缺损症状一般持续1O15分钟，多在1小时内缓解，持续时间不超过24小时；恢复完全，不遗留后遗症；可反复发作。【治疗要点】1.药物治疗（1）抗血小板聚集药物：可阻止血小板活化、黏附和聚集，减少血栓形成，减少TIA 复发及预防脑梗死发生。尤其是反复发作的TIA患者应首先考虑选用。阿司匹林：50l50mg/d，不良反应可见胃肠道不适或出血。双嘧达莫：其缓释剂联合小剂量阿司匹林可作为首先推荐的药物之一。氯吡格雷（波立维）：75mg/d，疗效优于

19、阿司匹林，且上消化道出血等副作用较少。（2）抗凝治疗：不作为TIA的常规治疗。以下情况可考虑应用肝素、低分子肝素、华法林，进行抗凝治疗：经抗血小板治疗，仍频繁发作不能控制者；伴发房颤、冠心病者。但有出血倾向、溃疡病、严重高血压、严重肝肾疾病者，禁忌抗凝治疗。（3）降纤治疗：TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可选用巴曲酶或降纤酶治疗。（4）钙拮抗剂：阻止钙离子内流入神经元，防止脑动脉痉挛、扩张脑血管，改善微循环，尤其适用于椎-基底动脉系统TIA。可选用尼莫地平口服，2040mg，每日3次；尼莫同，静脉点滴10mg/d。（5）其他：可用中医中药治疗，如丹参、

20、川穹嗪、红花等。也可用扩容及扩血管药物改善微循环，如低分子右旋糖酐、706代血浆、倍他司丁、烟酸等。2.病因治疗 积极查找病因和危险因素，进行有效治疗，预防复发。如治疗高血压、心脏病、糖尿病，建立健康生活方式等。3.外科治疗 如药物治疗效果不佳，且颈动脉狭窄程度超过70%，可行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架术。【主要护理措施】1.遵医嘱及时对TIA进行相应治疗，告知患者抗血小板聚集药、钙拮抗剂等的作用及用药方法，注意观察有无消化道刺激、出血等不良反应。不可随意停药或换药，定期复查。2.密切观察TIA发作频率、每次发作持续时间、神经系统症状与体征的严重程度。尤其要警惕近期发作频繁、持续时间延长、症

21、状明显加重的患者，防止其病情恶化、发生严重脑卒中的可能。3.监测患者伴随疾病（如高血压、心脏病、糖尿病等）的病情变化，尤其是血压的波动情况。坚持规范治疗，将血压、血糖、血脂水平控制在理想范围。4.指导建立健康生活方式，给予低脂、低盐、含丰富维生素的合理饮食，戒烟限酒；适当参加体育锻炼，控制体重；劳逸结合，避免精神紧张及过度劳累，保持情绪稳定。5.注意安全，尽量避免让患者单独外出，尤其扭头或仰头等动作不宜过急、过猛，以防诱发TIA发生或疾病发作时患者跌倒受伤。一旦出现肢体麻木、无力、头晕、黑矇或突然跌倒时，应引起重视，及时就医。【预后】不同病因的TIA患者，预后不同，但发生脑卒中的几率仍明显高于

22、普通人群。如能积极配合治疗，坚持服药，预后相对较好。未经治疗的TIA患者，约1/3发展为完全性卒中，1/3可长期反复发作，另1/3可自行缓解。小结暂性脑缺血发作（TIA）是指一过性脑动脉供血不足导致供血区的神经功能缺损或视网膜功。临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，可反复发作，但不遗留神经功能缺损后遗症。多数患者就诊时临床症状已经消失，故诊断主要依靠病史。治疗以抗血小板聚集药物为主。脑梗死识记：概念及分类 脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指由于脑供血障碍引起脑缺血、缺氧，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床常按发病机制，将脑梗死分为脑血栓形

23、成、脑栓塞、脑分水岭梗死、脑腔隙性梗死等。下面重点介绍脑血栓形成和脑栓塞。（一）脑血栓形成识记：概念、病因。领会：临床表现、治疗要点。应用：能够对本病患者进行护理及健康教育。脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，是指由于脑动脉粥样硬化等原因导致动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起急性脑血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化、坏死；又称为动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死。【病因和发病机制】最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病、高血脂等。血黏度增高、血液高凝状态也可以是脑血栓形成的原因。神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒即出现电位变化，随后大脑皮质、小脑、延髓的生物电活动也相继消失。脑动脉血流中断持续5

24、分钟，神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。其中，缺血中心区由于严重缺血、细胞能量衰竭而发生不可逆性损害；缺血半暗带由于局部脑组织还存在大动脉残留血液和（或）侧支循环，缺血程度较轻，仅功能缺损，具有可逆性，故在治疗和神经功能恢复上具有重要作用。【临床表现】好发于中老年人。多数患者有脑血管病的危险因素，如冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常等。部分患者有前驱症状，如肢体麻木、头痛、眩晕、TIA反复发作等。多在安静状态下或睡眠中起病，如晨起时发现半身不遂。症状和体征多在数小时至12天达高峰。患者一般意识清楚，但当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，

25、病情严重，可出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。临床症状复杂多样，取决于病变部位、血栓形成速度及大小、侧支循环状况等，可表现为运动障碍、感觉障碍、语言障碍、视觉障碍等。1.颈内动脉系统受累 可出现三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲），优势半球受累可有失语，非优势半球病变可有体像障碍；还可出现中枢性面舌瘫、尿潴留或尿失禁。2.椎-基底动脉系统受累 常出现眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪、构音障碍、吞咽困难、共济失调等，还可出现延髓背外侧综合征、闭锁综合征等各种临床综合征。如基底动脉主干严重闭塞导致脑桥广泛梗死，可表现为四肢瘫、双侧瞳孔缩小、意识障碍、高热，常迅速死亡。【实验室及其

26、他检查】头颅CT：发病24小时内图像多无改变，24小时后梗死区出现低密度灶。对超早期缺血性病变、脑干、小脑梗死及小灶梗死显示不佳。头颅MRI：发病数小时后，即可显示T1低信号、T2长信号的病变区域。与CT相比，还可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。功能性MRI弥散加权成像（DWI）及灌注加权成像（PWI）可更早发现梗死灶，为超早期溶栓治疗提供了科学依据。目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。脑血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）、血管彩超及经颅多普勒超声等检查，有助于发现血管狭窄、闭塞、痉挛的情况。血液化验、心电图及经食道超声心动图等常规检查，有助于发现病因和危险

27、因素。脑脊液检查一般正常。大面积脑梗死时，脑脊液压力可升高，细胞数和蛋白可增加；出血性梗死时可见红细胞。目前由于头颅CT等手段的广泛应用，脑脊液已不再作为脑卒中的常规检查。【诊断要点】中老年患者，有动脉粥样硬化等危险因素，病前可有反复的TIA发作；安静状态下起病，出现局灶性神经功能缺损，数小时至12天内达高峰；头颅CT在2448小时内出现低密度灶；一般意识清楚，脑脊液正常。【治疗要点】1.急性期治疗 重视超早期（发病6小时以内）和急性期的处理，溶解血栓和脑保护治疗最为关键。但出血性脑梗死时，禁忌溶栓、抗凝、抗血小板治疗。（1）一般治疗：早期卧床休息，保证营养供给，保持呼吸道通畅，维持水、电解质

28、平衡，防治肺炎、尿路感染、压疮、深静脉血栓、上消化道出血等并发症。调控血压：急性期患者会出现不同程度的血压升高，处理取决于血压升高的程度和患者的整体状况。但血压过低对脑梗死不利，会加重脑缺血。因此，当收缩压低于180mmHg或舒张压低于110mmHg时，可不需降压治疗。以下情况应当平稳降压：收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，梗死后出血，合并心肌缺血、心衰、肾衰和高血压脑病等。（2）超早期溶栓：目的是通过溶栓使闭塞的动脉恢复血液供应，挽救缺血半暗带的脑组织，防止发生不可逆性损伤。治疗的时机是影响疗效的关键，多在发病6小时内进行，并应严格掌握禁忌证：有明显出血倾向者；近期有脑出血

29、、心肌梗死、大型手术病史者；血压高于180/110mmHg；有严重的心、肝、肾功能障碍者。溶栓的并发症可能有梗死后出血、身体其他部位出血、溶栓后再灌注损伤、脑组织水肿、溶栓后再闭塞。美国FDA 及欧洲国家均已批准缺血性脑卒中发病3小时内应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 静脉溶栓治疗，不仅显著减少患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。我国采用尿激酶（UK）对发病6小时内，脑CT无明显低密度改变且意识清楚的急性脑卒中患者进行静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。现有资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗。动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。（

30、3）抗血小板、抗凝治疗：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，改善患者预后。主要应用阿司匹林50150mg/d，或氯吡格雷（波立维）75mg/d。（4）降纤治疗：降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。主要药物有巴曲酶、降纤酶、安克洛酶和蚓激酶。（5）抗凝治疗：急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议。常用普通肝素及低分子肝素等。（6）脑保护剂：胞二磷胆碱、钙拮抗剂、自由基清除剂、亚低温治疗等。（7）脱水降颅压：大面积脑梗死时，脑水肿严重，颅内压会明显升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、速尿、甘油果糖，方法参见脑出血治疗。（8）中医中药：可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血

31、流、降低血黏度、保护神经。常用药物有丹参、三七、川穹、葛根素及银杏叶制剂等，还可以针灸治疗。（9）介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置人术等。2.恢复期治疗（1）康复治疗：患者意识清楚、生命体征平稳、病情不再进展48小时后，即可进行系统康复治疗。包括运动、语言、认知、心理、职业与社会康复等内容。（2）二级预防：积极寻找并去除脑血管病的危险因素，适当应用抗血小板聚集药物，降低脑卒中复发的危险性。【主要护理措施】1.加强基础护理 保持环境安静、舒适。加强巡视，及时满足日常生活需求。指导和协助患者洗漱、进食、如厕或使用便器、更衣及沐浴等，更衣时注意先穿患侧、先脱健侧。做好皮肤护理

32、，帮助患者每2小时翻身一次，瘫痪一侧受压时间间隔应更短，保持床单位整洁，防止压疮和泌尿系感染。做好口腔护理，防止肺部感染。2.饮食护理 根据患者具体情况，给予低盐、低脂、糖尿病饮食。吞咽困难、饮水呛咳者，进食前应注意休息。稀薄液体容易导致误吸，故可给予软食、糊状的黏稠食物，放在舌根处喂食。为预防食管反流，进食后应保持坐立位半小时以上。有营养障碍者，必要时可给予鼻饲。3.药物护理 使用溶栓、抗凝药物时应严格注意药物剂量，监测凝血功能，注意有无出血倾向等副作用；口服阿司匹林患者应注意有无黑便情况；应用甘露醇时警惕肾脏损害；使用血管扩张药尤其是尼莫地平时，监测血压变化。同时，应积极治疗原发病，如冠心

33、病、高血压、糖尿病等，尤其要重视对TIA的处理。4.康复护理 康复应与治疗并进，目标是减轻脑卒中引起的功能缺损，提高患者的生活质量。在急性期，康复主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。指导体位正确摆放：上肢应注意肩外展、肘伸直、腕背伸、手指伸展；下肢应注意用沙袋抵住大腿外侧以免髋外展、外旋，膝关节稍屈曲，足背屈与小腿成直角。可交替采用患侧卧位、健侧卧位、仰卧位。保持关节处于功能位置，加强关节被动和主动活动，防止关节挛缩变形而影响正常功能。注意先活动大关节，后活动小关节，在无疼痛状况下，应进行关节最大活动范围的运动。指导患者床上翻身、移动、桥式运动的技巧，训

34、练患者的平衡和协调能力，以及进行自理活动和患肢锻炼的方法，并教会家属如何配合协助患者。康复过程中要注意因人而异、循序渐进的原则，逐渐增加肢体活动量，并预防废用综合征和误用综合征。5.安全护理 为患者提供安全的环境，床边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛或其他障碍物。呼叫器应放于床头患者随手可及处；穿着防滑的软橡胶底鞋；护士行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤患者，以免分散其注意力；行走不稳或步态不稳者，可选用三角手杖等合适的辅助工具，并保证有人陪伴，防止受伤。夜间起床时要注意三个半分钟，即“平躺半分钟、床上静坐半分钟、双腿下垂床沿静坐半分钟

35、”，再下床活动。6.心理护理 脑血栓形成的患者，因偏瘫致生活不能自理、病情恢复较慢、后遗症较多等问题，常易产生自卑、消极、急躁等心理。护士应主动关心和了解患者的感受，鼓励患者做力所能及的事情，并组织病友之间进行交流，使之积极配合治疗和康复。【预后】脑血栓形成的急性期病死率为5%15%，存活者中致残率约为50%。影响预后的最主要因素是神经功能缺损程度，其他还包括年龄、病因等。小结脑血检形成是脑梗死中最常见的类型，是指由于脑动脉粥样硬化等原因导致动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起急性脑血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化、坏死；又称为动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死。最常见的病因是动脉粥样硬化。好发于中老

36、年人，多数患者有脑血管病的危险因素。多在安静状态下或睡眠中起病，如晨起时发现半身不遂。头颅CT于发病24小时后梗死区出现低密度灶；头颅MRI于发病数小时后，即可显示T1低信号、T2长信号的病变区域。重视超早期（发病6小时以内）和急性期的处理，溶解血检和脑保护治疗最为关键。护理要点要掌握针对不同症状的护理措施。（二）脑栓塞识记：概念、病因。领会：临床表现、治疗要点。应用：能够对本病患者进行护理及健康教育。脑栓塞是指血液中的各种栓子，随血液流入脑动脉而阻塞血管，引起相应供血区脑组织缺血坏死，导致局灶性神经功能缺损。【病因和发病机制】脑栓塞按栓子来源分为三类：1.心源性栓子 为脑栓塞最常见病因，约占

37、95%。引起脑栓塞的心脏疾病有房颤、风湿性心脏病、心肌梗死、心肌病、感染性心内膜炎、先天性心脏病、心脏手术等，其中房颤是引起心源性脑栓塞最常见的原因。2.非心源性栓子 可见于主动脉弓和颅外动脉的粥样硬化斑块及附壁血栓的脱落，还可见脂肪滴、空气、寄生虫卵、肿瘤细胞等栓子或脓栓。3.来源不明【临床表现】任何年龄均可发病，风湿性心脏病、先天性心脏病等以中、青年为主，冠心病及大动脉病变以老年为主。一般无明显诱因，也很少有前驱症状。脑栓塞是起病速度最快的脑卒中类型，症状常在数秒或数分钟内达高峰，多为完全性卒中。起病后多数患者有意识障碍，但持续时间常较短。临床症状取决于栓塞部位、大小及侧支循环的建立情况，

38、表现为局灶性神经功能缺损（参见本节“脑血栓形成”部分）。发生在颈内动脉系统的脑栓塞约占80%。脑栓塞发生出血性梗死的机会较脑血栓形成多见。【实验室及其他检查】头颅CT、 MRI：可显示脑栓塞的部位和范围（参见本节“脑血栓形成”部分）。常规进行超声心动图、心电图、胸部X线片等检查，以确定栓子来源。脑血管造影、MRA、 CTA、血管彩超、经颅多普勒超声等检查，有助于发现颅内外动脉的狭窄程度和动脉斑块。脑脊液检查：压力正常或升高，蛋白质常升高。感染性栓塞时白细胞增加；出血性栓塞时可见红细胞。【诊断要点】任何年龄均可发病，以青壮年较多见；病前有房颤、风湿性心脏病、动脉粥样硬化等病史；突发偏瘫、失语等局

39、灶性神经功能缺损症状，数秒或数分钟内症状达高峰；头颅CT、MRI等有助于明确诊断。【治疗要点】1.脑部病变的治疗 与脑血栓形成的治疗大致相同。尤其主张抗凝、抗血小板聚集治疗，防止形成新的血栓，预防复发。但出血性梗死、感染性栓塞时，应禁用溶栓、抗血小板、抗凝治疗。2.原发病治疗 目的是根除栓子来源，防止复发。如心源性脑栓塞容易再发，急性期应卧床休息数周，避免活动，并积极治疗房颤等原发心脏疾病。感染性栓塞时应积极应用抗生素。脂肪栓塞时可用5%碳酸氢钠等脂溶剂。【主要护理措施】参见本节“脑血栓形成”部分。【预后】脑栓塞急性期病死率为5%15%，多死于严重脑水肿引起的脑病、肺部感染和心衰。栓子来源不能

40、消除者容易复发，复发者病死率更高。小结脑栓塞是指血液中的各种栓子，随血液流入脑动脉而阻塞血管，引起相应供血区脑组织缺血坏死，导致局灶性神经功能缺损。心源性栓子为脑栓塞最常见病因。是起病速度最快的脑血管病。脑出血识记：概念、病因。领会：临床表现、有关检查、治疗要点。应用：能够对本病患者进行护理及健康教育。脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%，急性期病死率约为30%40%。其中，大脑半球出血约占80%，小脑和脑干出血约占20%。脑CT 扫描是诊断脑出血最有效、最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有指征者及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。【病因和发病机制】

41、最常见和最主要的病因是高血压合并细、小动脉硬化。长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性及纤维素性坏死，血管壁弹性减弱，血压骤升时易破裂出血。另外，病变血管壁在血压冲击下向外凸出可形成微小动脉瘤，血液侵入管壁还可形成夹层动脉瘤，当血压骤升时动脉瘤也容易破裂出血。高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出。其他病因还包括先天性脑动静脉畸形、动脉瘤、动脉粥样硬化、脑动脉淀粉样变性、脑瘤、血液病等。【临床表现】好发于50岁以上中老年人，多有高血压病史，常有过度劳累、剧烈运动、用力排便、情绪激动等诱因。一般无前驱症状，少数有头痛、头晕、肢体无力等。在活动中或情

42、绪激动时突然起病，症状多在数分钟至数小时达高峰。由于大量血液进入脑实质，故可引起头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现。血压常明显升高，可出现面部潮红、肢体瘫痪、意识障碍、病理反射、大小便失禁等。局灶神经症状取决于出血部位和出血量。1.基底节出血 其中壳核是最常见的出血部位，常波及内囊。除全脑症状外，可有双眼向病灶侧凝视，病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（三偏征）。优势半球受累可有失语。2.脑叶出血 常见原因有脑动静脉畸形等。出血部位以顶叶最常见。临床可表现为头痛、呕吐等，癫痫发作较其他部位出血多见，而昏迷较少见。根据累及脑叶的不同，出现局灶性定位症状。3.脑桥出血 出血量少时，患者可意识清

43、楚，出现交叉性瘫痪，双眼向瘫痪肢体注视。大量出血时（5ml），血肿波及双侧脑桥，患者可突然昏迷，出现四肢弛缓性瘫痪、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、呼吸困难，多在48小时内死亡。4.小脑出血 发病突然，眩晕、共济失调明显，可有枕部头痛、呕吐。大量出血（ 15ml），尤其是蚓部出血，患者很快昏迷、双侧瞳孔缩小、呼吸不规则，甚至致枕骨大孔疝而死亡。5.脑室出血 少量出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般意识清楚，预后良好。大量出血则迅速出现昏迷、呕吐、四肢瘫痪、瞳孔极度缩小、病理反射阳性、呼吸不规则、中枢性高热，预后差，多迅速死亡。【实验室及其他检查】头颅CT：是确诊脑出血的首选检查，可准确显示出血的

44、部位、大小、脑水肿情况及是否破入脑室或蛛网膜下腔等，对于发病早期识别脑梗死和脑出血很重要。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。头颅MRI：对幕上出血的诊断价值不如CT，但对极小量出血、亚急性期出血、发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变更有意义。脑血管造影：有助于发现脑动脉瘤、动静脉畸形等病因。脑脊液检查：压力常升高，呈均匀血性。但当患者病情危重、有脑疝形成危险或小脑出血者，禁忌腰穿。【诊断要点】50岁以上中老年人，有长期高血压病史；活动中或情绪激动时起病；起病急，进展迅速；血压常明显升高，有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现，并有偏瘫、失语等局灶症状，可伴有意识障碍；头颅CT示

45、高密度影。表11-1常见脑血管病的临床特点 缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血发病年龄中老年多见青壮年多见中老年多见常见病因动脉粥样硬化心脏病高血压、动脉硬化TIA史 常有可有多无起病状态安静状态或睡眠中不定活动或情绪激动时起病缓急较慢（小时、日）急骤（秒、分）急（分、小时）意识障碍多无少见多见颅压高表现多无少见有血压正常或增高多正常明显增高偏瘫多见多见多见脑膜刺激征无无可有脑脊液多正常多正常压力增高、血性头颅CT低密度影低密度影高密度影【治疗要点】治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压，防止继续出血；加强护理，防治并发症；促进神经功能恢复。1.一般治疗 卧床休息24周，保

46、持安静，减少搬动；观察生命体征和瞳孔、意识变化；昏迷者头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，必要时吸痰甚至气管切开；维持水、电解质平衡，保证营养，不能进食者鼻饲；保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。2.降低颅内压，减轻脑水肿 脑出血患者颅内压升高的主要原因是早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿。脑出血后35天脑水肿达到高峰，因此发病后即刻采用治疗手段减轻脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。临床最常用20%甘露醇125250ml快速静点，每68小时一次，注意肾功能和水、电解质平衡。还可选用速尿2040mg静脉注射，或甘油果糖、白蛋白静脉滴注。3.调整血压 脑出血患者颅内压升高时，为保证脑组织供血，通过脑血管的自动调节会使患者