自考内科护理学讲义1001.doc

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1、高等教育自学考试 内科护理学(二)03202 讲义第十章 传染病第一节总论 识记：感染的概念。感染过程的5种表现。感染过程中病原体的致病作用及机体的免疫应答作用。传染病的特征。传染病隔离和消毒。领会：传染病流行过程的基本条件。根据传染病流行过程的三个环节所进行的预防措施。传染病是由各种病原微生物（如细菌、病毒、立克次体及螺旋体等）和寄生虫（原虫和蠕虫）感染人体后所引起的一组具有传染性的疾病。感染与免疫【感染的概念】感染（传染）是病原体侵入人体后与人体相互作用或斗争的过程。有些病原体与人体宿主之间，在漫长的进化过程中，达到了互相适应、互不损害的平衡状态。但大多数病原体与人体宿主之间是不相适应的，

2、因而引起双方之间的斗争，由于斗争的结果各异，因而产生了感染过程中的各种不同表现。【感染过程的表现】1.病原体被清除 病原体侵入人体后，可被人体的非特异性免疫屏障所清除；亦可被人体的特异性被动免疫所中和，还可被由预防注射或感染后获得的特异性主动免疫而清除，人体不产生病理变化，也无临床症状。2.隐性感染 又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅引起机体发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而无明显症状、体征，甚至生化改变，只有通过免疫学检查才能检出特异性抗体。3.显性感染 又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用和或机体的变态反应，导致

3、组织损伤，引起病理改变，出现临床表现而发病。4.病原携带状态 病原体在人体内生长、繁殖，并可排出体外，但人体并不出现疾病的临床表现，称为病原携带状态。由于病原携带者持续排出病原体而不表现临床症状，不易被人们注意，故成为许多传染病的重要传染源。5.潜伏性感染 病原体感染人体后，寄生在机体某些部位，由于机体的免疫功能足以将病原体局限化，但不能将其从这些组织中进一步清除出去或消灭掉，病原体便长期潜伏在组织中。当人体免疫功能减低时，原已潜伏在人体内的病原体便乘机繁殖，引起发病。上述感染的5种表现形式，在不同传染病可有所不同，一般而言以隐性感染最常见，病原携带者次之，显性感染比例最低，但一旦出现则最容易

4、识别。【感染过程中病原体的致病作用】病原体侵入人体后能否引起疾病，与病原体的致病能力及人体的防御能力有关。病原体的致病力包括以下几方面：侵袭力：是指病原体侵入机体并在机体内扩散的能力。毒力：毒力由毒素和其他毒力因子所组成。数量：在同一传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。变异性：病原体可因环境或遗传等因素而产生变异，变异的结果可使病原体的毒力增强或减弱。【感染过程中机体的免疫应答作用】机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要作用。1.非特异性免疫 是人体对入侵的各种病原体以及其他异物的一种清除机制，又称先天性免疫或自然免疫。包括天然屏障（如皮肤、黏膜、血脑屏障等）、吞噬作用、体液

5、因子等。2.特异性免疫 感染后的免疫通常都是特异性免疫，且是主动免疫，是通过细胞免疫和体液免疫的相互作用而产生的免疫应答。传染病的流行过程及影响因素【传染病流行过程的基本条件】传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。决定流行过程的三个基本条件是传染源、传播途径和易感人群。1.传染源 是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。传染源包括以下几方面：（1）患者：是重要传染源，包括急性期及慢性期患者。急性期患者借其症状促进病原体播散，慢性期患者长期污染环境。在不同传染病中不同类型患者其流行病学意义各异。（2）隐性感染者：在某些传染病中，隐性感染者是重要传染源。（3）病

6、原携带者：慢性病原携带者不显出症状而长期排出病原体，在某些传染病中具有重要的流行病学意义。（4）受感染的动物：某些动物间的传染病也可传给人类，引起严重疾病，称为动物源性传染病。2.传播途径 是指病原体由传染源排出后，经过一定的方式或渠道到达另一个易感染者体内，这种方式或渠道称为传播途径。主要有：（1）空气、飞沫、尘埃：常见于呼吸道传染病，如流行性脑脊髓膜炎等。（2）水、食物、苍蝇：常见于消化道传染病，如细菌性痢疾等。水源被污染常引起某些传染病的暴发流行。个人卫生习惯不良，病原体也可通过污染的手进入消化道。（3）血液、体液、血制品传播：某些长期在患者血液和体液中存有病原体的疾病，如慢性乙型和丙型

7、肝炎、艾滋病等，可通过此途径传播。（4）母婴传播：某些传染病，在母亲妊娠期间，病原体可通过胎盘感染胎儿，引起宫内感染，或新生儿通过产道时以及出生后在与母亲密切接触中受到感染，称为母婴传播，如乙型肝炎、艾滋病等。（5）接触传播：病原体直接进入人体，如被狂犬咬伤而患狂犬病。也可由于接触被病原体污染的用具而受到感染。（6）虫媒传播：见于以吸血节肢动物（如蚊子）为中间宿主的传染病，如疟疾等。（7）土壤传播：当病原体的芽孢（如破伤风）、幼虫或虫卵污染土壤时，可通过土壤传播。3.人群易感性 对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者，易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。易感者在人群中达到一定数

8、量时，则传染病的流行很容易发生。【影响流行过程的因素】1.自然因素 主要是地理、气候和生态等条件，对传染病流行过程的发生、发展有重要影响。自然因素还可通过降低机体的非特异性免疫力而促进流行过程的发展。2.社会因素 包括社会制度、经济和生活条件，以及文化水平等，对传染病的流行过程有决定性的影响。传染病的特征【基本特征】传染病与其他疾病的主要区别在于其具有下列基本特征：1.有病原体 每一种传染病都是由特异性的病原体所引起的，在诊断上检查病原体具有重要意义。2.有传染性 这是传染病与其他感染性疾病的主要区别，但传染性大小不同。3.有流行病学特征 传染病的流行过程，在自然因素和社会因素影响下表现出各种

9、流行病学特征如有流行性、地方性、季节性。4.有感染后免疫 人体感染病原体后，无论是显性或隐性感染，均能产生特异性免疫。由于病原体的种类不同，感染后所获免疫的持续时间长短和强弱也不同。【临床特点】1.病程发展具有阶段性急性传染病的发生、发展和转归多有一定的阶段性，一般可分为以下几个时期：（1）潜伏期：从病原体侵入人体起，至受感染者开始出现临床症状止的时期，称为潜伏期。通常相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变，导致临床症状出现之前的整个过程。各种传染病潜伏期的长短不一，但一般都有一个相对不变的限定时间（最长、最短）。潜伏期是确定传染病检疫期及密切接触者医学观察期的重要依据，对

10、一些传染病的诊断也有一定参考意义。（2）前驱期：从患者开始感到不适至出现该病的明显症状时为止的一段时间，称为前驱期。该期症状多无特异性，为许多传染病所共有，可表现为发热、头痛、乏力、食欲不振及肌肉酸痛等，一般持续13日。（3）症状明显期：不同种传染病各自出现该病具有特征性的症状、体征及实验室检查所见。病情由轻转重，到达顶峰。（4）恢复期：患者机体免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程基本终止，症状及体征基本消失，临床上称为恢复期。在此期间体内可能还有残余病理改变（如伤寒）或生化改变（如病毒性肝炎），病原体还未完全消除（如痢疾），许多患者的传染性还要持续一段时间。2.常见症状及体征传染病的常见症

11、状有发热、皮疹、毒血症症状等。传染病的预防预防工作应针对传染病流行的三个环节采取综合性措施的原则和根据不同传染病的特点针对主要环节重点采取相应措施的原则。【管理传染源】1.对传染病患者的管理 对传染病患者应尽量做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，并应注意彻底治疗患者，做好消毒、隔离工作。严格执行传染病报告制度，对疑似及确诊的传染病患者，应按2004年12月1日起施行的中华人民共和国传染病防治法的规定及时上报。按此法规将法定传染病分为三类：甲类：共2种，包括鼠疫、霍乱。乙类：共26种，包括艾滋病、病毒性肝炎等。丙类：共10种，包括流行性感冒、流行性腮腺炎等。2.对传染病接触者的管理 指与传染源密

12、切接触过的健康人，在该病的最长潜伏期内称接触者。接触者可能受到感染而处于疾病的潜伏期，有可能是传染源。对接触者应根据具体情况采取检疫措施、医学观察、预防接种或药物预防。3.对病原携带者的管理 在人群中发现病原携带者，应对其采取管理、治疗、随访观察、调整工作岗位等措施，特别是对于服务行业及托幼机构工作人员应定期检查，及时发现病原携带者。4.对动物传染源的管理 如属有经济价值的家禽、家畜，应尽可能加以治疗，必要时宰杀后加以消毒处理；如无经济价值的则应予以杀灭。【切断传播途径】1.一般卫生措施 应根据不同传播途径采取不同措施，对消化道传染病，应着重保护水源、加强饮食卫生、个人卫生及粪便管理，消灭苍蝇

13、、蟑螂等。对呼吸道传染病，应着重保持室内空气流通；必要和可能时进行空气消毒；提倡呼吸道传染病流行季节戴口罩等。另外，大力开展杀虫、灭鼠的群众运动，也为重要的切断传播途径的一般卫生措施，特别是对虫媒传染病。2.消毒 做好消毒工作，是切断传播途径的重要措施。【保护易感人群】1.提高非特异性免疫力 平时养成良好的卫生习惯、规律的生活制度、改善营养、加强体育锻炼等均可增强人群的非特异性免疫力。2.提高特异性免疫力 是预防传染病非常重要的措施。（1）自动免疫：接种疫苗、菌苗及类毒素之后，可使机体产生对病毒、细菌和毒素的主动特异性免疫，免疫力可保持数月或数年。（2）被动免疫：接种抗毒素、特异性高价免疫球蛋

14、白、丙种球蛋白后，可使机体产生被动特异性免疫。常用于治疗及对接触者的紧急预防，免疫力仅持续23周。3.预防服药有些传染病可通过预防服药进行预防。传染病的隔离和消毒【传染病的隔离】1.定义 在传染期内，将传染病患者、疑似传染病患者或动物传染源与易感者分开，防止或限制病原体向易感者传播。同时对患者进行及时和适当的治疗，消除其传染性。2.隔离种类及要求 隔离种类有呼吸道隔离、消化道隔离、严密隔离、虫媒隔离、接触隔离、血液体液隔离等，具体要求详见护理学基础教材。【传染病的消毒】1.定义 消除或杀灭由传染源排出到外环境中的病原体，从而切断传播途径，控制传染病的传播。2.消毒的种类（1）疫源地消毒：指对有

15、传染源存在或曾经有过传染源的地点进行的消毒。随时消毒：随时对传染源的排泄物、分泌物、污染物品进行消毒，以便及时杀灭从传染源排出的病原体，防止传播。如对病室的消毒及对患者的粪便、呕吐物、痰液的消毒属随时消毒。终末消毒：是指传染源已离开疫源地所进行的最后一次彻底的消毒措施，以便杀灭残留在疫源地内各种物体上的病原体。如患者出院、转科或死亡后，对其所住病室和用物等的消毒属终末消毒。（2）预防性消毒：对可能受到病原体污染的物品和场所进行的消毒，以预防传染病的发生，如病室的日常卫生处理、餐具消毒等。3.消毒方法分物理消毒法、化学消毒法，详见护理学基础教材。【思考题】1.隐性感染、病原携带状态、潜伏性感染的

16、概念。2.传染源、传播途径、易感人群的定义及包括内容。3.传染病病程发展一般分几期？是如何划分的？4.如何管理传染源？5.传染病消毒、隔离的概念及种类。小结感染（传染）的定义是病原体侵入人体后与人体相互作用或斗争的过程。感染过程有5种不同表现。传染病的流行过程就是传染病在人群中的发生、发展和转归的过程，决定流行过程的三个基本条件是传染源、传播途径和易感人群，了解其概念及基本内容。传染病具有4个基本特征，即病原体、传染性、流行病学特征、感染后免疫。临床特点主要是病程发展具有阶段性，分为潜伏期、前驱期、症状明显期和恢复期。传染病预防的重点是管理传染源、切断传播途径、保护易感人群，针对传染病流行的三

17、个环节采取措施。传染病的隔离和消毒的定义及种类。第二节病毒性肝炎 识记：概念。5种肝炎病毒的特点，重点是甲型、乙型肝炎病毒的特点及乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统。流行病学。病毒性肝炎的临床分型。领会：急性黄疸型肝炎、重型肝炎的临床表现。急性黄疸型肝炎、重型肝炎常用的实验室检查及其临床意义。急性黄疸型肝炎、重型肝炎的诊断要点。急性黄疸型肝炎、重型肝炎的治疗要点。应用：能够根据甲型、乙型病毒性肝炎的流行病学特点采取预防措施。能够对急性黄疸型肝炎、重型肝炎患者进行护理。能够对人群及病毒性肝炎患者、家属进行健康教育，注意不同临床类型肝炎健康教育内容不同。病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多

18、种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要表现的全身性疾病。按病原学分类，目前已确定的有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型病毒性肝炎。各型肝炎临床上均以乏力、食欲减退、肝大、肝功能异常为主要表现，部分病例可出现黄疸。甲型和戊型肝炎主要表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型肝炎大多呈慢性感染，少数可发展为肝硬化，甚至发生肝细胞癌。近年来又发现了庚型肝炎病毒和输血传播病毒，尚待进一步研究。【病原学】1.甲型肝炎病毒（HAV） 属RNA病毒。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。感染后早期出现IgM型抗体，一般持续812周，IgG型抗体可长期存在。HAV抵抗力较强，但加热100 5分钟、紫外线照射1小时和含氯消毒剂等均

19、可使其灭活。2.乙型肝炎病毒（HBV） 属嗜肝DNA病毒科。在电镜下观察，HBV感染者血清中可见3种病毒颗粒：Dane颗粒；小球型颗粒；管状颗粒。Dane颗粒是完整的HBV 颗粒，分为包膜及核心两部分，包膜上蛋白质即乙型肝炎表面抗原（HBsAg），核心部分含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。HBV抵抗力很强，对低温、干燥、紫外线及一般化学消毒剂均能耐受，煮沸10分钟、高压蒸汽、戊二醛和含氯消毒剂等均可使其灭活。（1）HBV的抗原抗体系统：表面抗原（HBsAg）和抗体（抗-HBs）：HBsAg阳性表示现症HBV感染，人体感染

20、HBV后3周左右便可在血中出现HBsAg，在慢性乙型肝炎患者和无症状携带者血中可持续存在多年。除血液外，HBsAg还可存在于各种体液和分泌物中，如唾液、尿液和精液之中。HBsAg消失后数周血中出现具有保护作用的抗-HBs，可保持多年。抗-HBs阳性见于乙肝恢复期、过去感染或预防接种后。抗-HBs阴性说明对 HBV易感，需要注射疫苗。核心抗原（HBcAg）和抗体（抗-HBc）：HBcAg在血液中不易检出。HBcAg可诱生抗体，即抗-HBc，血液中的抗-HBc有两型，即抗-HBc IgM和抗-HBc IgG，高滴度抗-HBc IgM表示HBV有活动性复制，有助于诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作。低滴

21、度抗-HBc IgG表示既往感染。e抗原（HBeAg）和e抗体（抗-HBe）：HBeAg稍后于（或同时）HBsAg在血液中出现，是HBV活动性复制和传染性强的标志。抗-HBe在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少和传染性减低，一般持续12年。（2）HBV的分子生物学标记：HBV DNA和HBV DNAP两者均位于HBV核心部分，是病毒复制和有传染性的直接指标。3.丙型肝炎病毒（HCV） 属RNA病毒。抗-HCV为非保护性抗体，是有传染性的标记，又分为IgM型和IgG型。HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接指标。4.丁型肝炎病毒（HDV） HDV是一种缺陷RNA病毒，必须有HBV辅助才能

22、复制、表达抗原及引起肝损害。在慢性HDV感染时可在血清中检出高滴度HDAg、抗-HD，包括抗-HD IgM和抗-HD IgG。抗-HD不是保护性抗体。血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。5.戊型肝炎病毒（HEV） 为RNA病毒。在HEV感染者血中可检出抗-HEV，抗-HEV IgM在发病初期产生，阳性是近期HEV感染的标志，抗-HEV IgG多数于发病后 612月阴转。戊型肝炎患者发病早期，粪便和血液中可检测到HEV RNA。【流行病学】1.传染源（1）甲型和戊型肝炎：传染源是急性患者和亚临床感染者。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的量最多，传染性最

23、强。（2）乙型、丙型、丁型肝炎：传染源分别是急性、慢性（含肝炎后肝硬化）肝炎患者和病毒携带者。2.传播途径（1）甲型、戊型肝炎：以粪-口传播为主，水源污染和水生贝类（如毛蜡）受污染可致暴发流行。日常生活接触传播多散在发病。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。（2）乙型肝炎：血液、血制品传播：血液中HBV含量很高，如输入染有HBV的血液和血制品，或使用染有病毒的注射器、医疗器械及血液透析等均可造成传播。母婴传播：也是重要传播途径，包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。围生期传播或分娩过程是母婴传播的主要方式。分娩后传播主要是母婴间密切接触。日常生活接触传播：如同家庭、同学校内的密切接触

24、也可引起HBV感染。性接触传播：也是乙型肝炎的传播途径。（3）丙型、丁型肝炎：主要通过血液、血制品传播。3.易感人群 人类对各型肝炎普遍易感。（1）甲型、戊型肝炎：抗-HAV阴性者为甲型肝炎易感人群，以幼儿、学龄前儿童发病最多，感染后免疫力可持续终身。戊型肝炎显性感染主要发生于成人。（2）乙型、丙型、丁型肝炎：抗-HBs阴性者为乙型肝炎易感人群。乙肝高危人群包括 HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血或血制品者、血液透析患者、接触血液的医务工作者等。乙肝多发生于婴幼儿及青少年。丙型肝炎多见于成年人。4.流行特征 甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。戊型肝炎也有明显季节性

25、，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎无明显季节性。【临床表现】潜伏期：甲型肝炎：26周，平均4周。乙型肝炎：16月，平均3个月。丙型肝炎： 2周6个月，平均40日。丁型肝炎：420周。戊型肝炎：29周，平均6周。按临床经过分为以下4型：1.急性肝炎各型肝炎病毒均可引起急性肝炎。（1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期：甲型、戊型肝炎起病较急，有畏寒、发热，体温在 3839。乙型、丙型、丁型肝炎多起病缓慢，常无发热。黄疸前期常见症状为显著乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、右季肋部疼痛等，有时有腹泻或便秘，尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶色。少数病例以发热、头痛、上呼吸道感染症状为主要表现。本期

26、平均持续57日。黄疸期：发热减退，但尿色更黄，巩膜、皮肤也出现黄染，约于12 周内达高峰。有些患者可有大便颜色变浅、皮肤疹痒等梗阻性黄疸表现。肝脏多肿大，一般在肋下13cm，有压痛及叩击痛，脾脏也可有轻度肿大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。此期持续26周。恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝、脾缩小，肝功能逐渐恢复正常。此期持续2周至4个月，平均1个月。（2）急性无黄疸型肝炎：远较急性黄疸型肝炎常见，整个病程不出现黄疸，症状较轻，常不易被发现。恢复较快，大多在3个月内恢复。2.慢性肝炎乙型、丙型、丁型肝炎可迁延不愈变成慢性肝炎。慢性肝炎是指急性肝炎病程超过半年未愈者、或发病

27、日期不明、或虽无肝炎病史但影像学或肝活检病理学检查符合慢性肝炎表现者。可按病情分为轻度、中度、重度。3.重型肝炎所有肝炎病毒均可导致重型肝炎，但甲型、丙型少见。发病诱因多为起病后未适当休息、精神刺激、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。本型病死率较高。（1）急性重型肝炎：亦称暴发型肝炎。发病初类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛，出现极度乏力、严重消化道症状及全身中毒症状；黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小；有出血倾向、中毒性鼓肠或少量腹水；起病2周内出现不同程度的肝性脑病（度）表现，如嗜睡、性格改变、行为异常、意识障碍等。体检有扑翼样震颤及病理反射。凝血酶原活动度40%。患者多因脑水

28、肿、脑疝、肝肾综合征、消化道出血等死亡，病程不超过3周。（2）亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15日至24周出现肝性脑病症状者（度以上）属于此型。患者肝炎症状急剧加重，出现极度乏力、明显食欲不振、恶心、频繁呕吐、明显腹胀、黄疸迅速加深（血清胆红素）171mol/L）、明显出血倾向、腹水，肝性脑病症状出现于疾病的后期。病程可长达数月，患者常死于消化道出血、肝功能衰竭、肺部或腹腔等处感染，存活者易发展为坏死后肝硬化。（3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎、肝硬化或慢性 HBV携带史等基础。预后差，病死率高。4.淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎。起病

29、类似急性黄疸型肝炎，但症状较轻，主要表现为较长期（3周以上）肝内梗阻性黄疸，如可出现皮肤疹痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。大多数患者可顺利恢复。【并发症】甲型与戊型肝炎并发症少见。肝内并发症多发生于HBV和或HCV感染，主要有肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝。肝外并发症有胆道炎症、糖尿病、再生障碍性贫血、肾小球肾炎等。重型肝炎可引起肝性脑病、继发感染、出血、电解质紊乱及肝肾综合征等严重并发症。【实验室及其他检查】1.肝功能检查（1）血清酶检测：血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）： ALT又称谷丙转氨酶（GPT），为临床上最常用的判断肝细胞损害的重要指标。急性肝炎时A

30、LT 明显升高，AST/ALT1，黄疸出现后ALT下降。AST又称谷草转氨酶（GOT），在肝病时血清AST升高，与肝病严重程度呈正相关。其他血清酶类：如乳酸脱氢酶（LDH） -谷氨酰转肽酶（-GT）、碱性磷酸酶（ALP）等在肝炎时也可升高。（2）血清胆红素检测：急性黄疸型肝炎血清胆红素升高。直接胆红素在总胆红素中的比例还可反映淤胆的程度。2.尿三胆检测 急性肝炎黄疸期胆红素及尿胆原均增加。3.肝炎病毒标记物检测（1）甲型病毒性肝炎：血清抗-HAV IgM阳性具有诊断意义。（2）乙型病毒性肝炎：常检测：HBsAg与抗-HBs；抗-HBc； HBeAg与抗-HBe；HBV DNA。（3）丙型病毒性

31、肝炎：检测：抗-HCV：抗-HCV IgM阳性提示HCV现症感染，抗 HCV IgG阳性提示HCV现症感染或既往感染。HCV RNA：阳性是病毒感染和复制的直接标志。（4）丁型病毒性肝炎：血清或肝组织中的HDAg和（或）HDV RNA阳性有确诊意义。抗-HD 1gM可用于丁型肝炎早期诊断，抗-HD IgG是诊断丁型肝炎的可靠指标。（5）戊型病毒性肝炎：急性肝炎患者抗-HEV IgM阳性，即可诊断为戊型病毒性肝炎。恢复期抗-HEV IgG滴度比急性期高4倍者，提示HEV新近感染，有诊断意义。【诊断要点】1.流行病学资料 秋冬或夏秋季出现肝炎流行高峰，食物或水型暴发的流行病学资料均有利于甲型和戊型

32、肝炎的诊断。有注射、输血或使用血制品史、肝炎患者密切接触史等，对乙、丙和丁型肝炎的诊断有重要价值。2.临床诊断（1）急性肝炎：起病较急，有发热、食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻等症状；体征有肝大、压痛及叩痛，少数患者有脾大；化验ALT升高，病程在6个月以内，如血清胆红素升高可诊断为急性黄疸型肝炎，血清胆红素正常可诊断为急性无黄疸型肝炎。（2）慢性肝炎：病程超过半年，有慢性肝炎症状、体征及肝功能异常可诊断为慢性肝炎。根据病情轻重及实验室检查改变进行综合评定，分出轻、中、重3度。（3）重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病2周内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程在15日至24周出现重型肝炎表现者

33、，可诊断为亚急性重型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。3.病原学诊断根据肝炎病毒标记物检测，可对病毒性肝炎进行病原学分型。【治疗要点】病毒性肝炎目前缺乏特效治疗。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。1.急性肝炎 强调早期卧床休息，症状明显好转后再逐渐增加活动。饮食应清淡，保证足够的热量及维生素B族和维生素C、适量蛋白质。进食量过少时可由静脉补充葡萄糖和维生素C。因急性丙型肝炎易转为慢性，故强调早期进行抗病毒治疗，应用干扰素可取得满意疗效，疗程24周。2.慢性肝炎（1）保肝药、降转氨酶药：如肝泰乐、甘草甜素

34、等。（2）抗病毒药：对于慢性乙肝和慢性丙肝的抗病毒治疗非常重要，常用干扰素、核苷类抗病毒药物等。慢性乙型肝炎的抗病毒治疗。对HBV-DNA阳性的慢性乙型肝炎、肝硬化患者，可以使用：干扰素：制剂有普通干扰素、聚乙二醇干扰素，基本疗程为6个月；核苷类抗病毒药物：主要有拉米夫定、阿德福韦酯等。慢性丙性肝炎的抗病毒治疗：对 HCV-RNA阳性的慢性丙型肝炎患者，首选使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗。（3）免疫调节药：如胸腺肽等。3.重型肝炎（1）一般支持疗法：因重症肝炎患者消化道症状严重，故以静脉营养治疗为主，可静脉滴注10%25%葡萄糖溶液，配合特制的氨基酸、新鲜血浆或白蛋白组成的营养液。并应注意补

35、充足量的维生素B、维生素C及维生素K。注意维持水、电解质及酸碱平衡。（2）阻断肝坏死、促进肝细胞再生：可应用促肝细胞生长因子等。（3）免疫调节疗法：可应用胸腺肤等。（4）并发症的防治：肝性脑病的防治。氨中毒的防治：口服不易吸收的广谱抗生素，减少氨的生成；口服乳果糖，以使肠腔呈酸性，减少氨的产生及吸收，并应注意保持大便通畅；维持氨基酸平衡：输入支链氨基酸或以支链氨基酸为主的制剂；防治脑水肿：应用 20%甘露醇进行脱水治疗。出血的防治：使用止血药物；也可输入新鲜血、血小板或凝血因子等。继发感染的防治：早期诊断感染，根据药敏试验选用抗生素。肾功能不全的防治：应注意避免诱发因素，如消化道出血、过量利尿

36、、严重感染、血容量不足等均可诱发肾功能不全。已发现肾功能不全者给以相应处理。（5）人工肝和肝移植：人工肝能替代已丧失的肝功能，清除患者血中的毒性物质、暂时降低血清胆红素水平、有利于肝脏功能的恢复、延长生存时间。对于肝衰竭及晚期肝硬化患者可应用肝移植手术治疗。【预防】1.管理传染源（1）患者的隔离：甲型、戊型肝炎隔离至发病后3周。（2）对病毒携带者的管理：对无症状HBV和HCV携带者应进一步检测各项传染性指标，阳性者禁止献血和从事饮食、托幼、自来水等工作。（3）对密切接触者的管理：与甲型肝炎密切接触者检疫45日。2.切断传播途径（1）甲型和戊型肝炎：重点在于切断传播途径，如加强水源和粪便管理，做

37、好饮水消毒和食品卫生工作，搞好环境和个人卫生。（2）乙型、丙型、丁型肝炎：重点在于防止通过血液和体液的传播。加强血源管理，保证血液、血制品及生物制品的安全生产与供应，对献血员和每一份血制品都要用最敏感的方法检测HBsAg和抗HCV，阳性者不得献血，阳性血液不得使用。对被血液和体液污染物品要进行严格消毒。提倡一次性使用注射用具；对各种医疗器械应进行严格消毒。严格掌握血液和血制品使用指征。加强托幼单位和服务行业卫生管理，洗漱用具专用；公用餐具、茶具、面巾、理发用具应按规定进行消毒处理。接触患者后用肥皂和流动水洗手。采取主动和被动免疫阻断母婴传播途径。3.保护易感人群（1）甲型肝炎：主动免疫：易感人

38、群可接种甲型肝炎减毒活疫苗。被动免疫：对甲型肝炎患者的密切接触者，可应用丙种球蛋白肌肉注射，以预防发病，剂量为0.050.1ml/kg。注射时间越早越好，不宜迟于接触后710日。（2）乙型肝炎：主动免疫：接种乙肝疫苗是我国控制乙型肝炎传播和流行的最关键措施，适用于乙型肝炎易感人群，凡高危人群必须接种乙肝疫苗。现普遍采用的是0、1、6月的接种程序。被动免疫：适用于已暴露于HBV的易感者及母亲是HBeAg阳性所分娩下的新生儿，在接种乙肝疫苗的同时应联合使用乙肝免疫球蛋白（HBIG），保护期约3个月。目前对丙、丁、戊型肝炎尚缺乏特异性保护易感人群的免疫措施。【主要护理措施】1.急性肝炎（1）隔离：甲

39、型及戊型肝炎行消化道隔离。乙、丙、丁型肝炎行血液、体液隔离。（2）病情观察：生命体征。乏力、消化道症状的变化。神志状态。黄疸是否进行性加重。肝、脾大小及肝功能检查的变化。（3）休息：在目前无特效治疗药物的情况下，休息是治疗急性肝炎的重要措施。应强调患者早期卧床休息，因安静卧床可增加肝脏血流量，降低代谢率，有利于炎症病变的恢复，防止发生重型肝炎。当症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，可每日轻微活动12小时，以患者不感觉疲劳为度。以后随病情进一步好转，可逐渐增加活动量。出院后仍应继续休息 13个月，恢复日常活动及工作后，仍应避免过劳及重体力劳动。（4）饮食：合理的营养、适宜的饮食也是治疗急性肝炎的重

40、要措施。在急性肝炎早期，患者消化道症状较明显，因此应给予易消化、清淡饮食，但应保证有足够的热量、蛋白质及维生素C，如入量过少可给予糖水、果汁，或静脉输入10%葡萄糖及维生素C，并多进含维生素C丰富的食物。但随着病情好转，食欲改善，食量增加，则应防止营养过剩，对于体重增加较快的患者，应适当控制饮食，最好能维持体重在病前水平或略增。肝炎患者应禁饮酒，因酒精能严重损害肝脏。（5）皮肤瘙痒的护理：有皮肤瘙痒的患者应指导患者进行皮肤自我护理，具体措施为：穿着布制柔软、宽松内衣裤，常换洗，并保持床单位清洁、干燥，使患者有舒适感，可减轻瘙痒。每日用温水擦拭全身皮肤一次，不用有刺激性的肥皂与化妆品。瘙痒重者可

41、给予局部涂擦止痒剂，也可口服抗组胺药。及时修剪指甲，避免搔抓引起皮肤破损，如皮肤已有破损者应注意保持局部清洁、干燥，预防感染。（6）药物治疗的护理：按医嘱应用保肝药，不滥用药物，特别应禁用损害肝脏药物。2.重型肝炎（1）病情观察：生命体征；乏力、消化道症状是否进行性加重；精神、神经症状；黄疸变化；肝浊音界变化；并发症的观察：观察肝性脑病表现、出血表现、感染表现，严格记录出入量，及时检查尿常规、比重、血尿素氮、肌酐等，及时发现肾衰竭。（2）休息：绝对卧床休息，保持安定情绪。（3）饮食：给予低脂、低盐、高糖、高维生素、易消化流食或半流食，限制蛋白质摄入量，每日蛋白质应少于0.5g/kg，总热量成人

42、至少每日12001600卡。重型肝炎患者往往有明显食欲不振，应鼓励患者进食，采取少量多餐；经常更换食物品种；注意食物色、香、味和加调味品等方法以增加患者食欲。进食不足者应输入10%25%葡萄糖加适量胰岛素或更高浓度葡萄糖溶液，总液量以15002000ml/d为宜，不宜过多。（4）并发症的护理：肝性脑病：使用利尿剂、进高蛋白饮食、消化道大出血或放腹水患者易诱发肝性脑病，应注意观察，发生肝性脑病后协助医生进行抢救并给予相应护理。出血：常见出血为鼻衄、牙眼出血、注射部位出血、消化道出血等。护理措施：及时取血查血型、血红蛋白及凝血功能等，并配血备用。告知患者不要用手指挖鼻或用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙，

43、刷牙后有出血者可用棉棒擦洗或用水漱口。注射后局部至少压迫1O15分钟，以避免出血。继发感染：常见的感染部位是口腔、肺部、腹腔、肠道、皮肤等，应采取预防感染的措施：保持病室空气流通，减少探视；每日对地面、家具、空气消毒23次，防止交叉感染；做好口腔护理，定时翻身，及时清除呼吸道分泌物，防止口腔及肺部感染；注意饮食卫生及餐具的清洁和消毒，防止肠道感染；患者的衣服、被褥保持清洁，防止皮肤感染；发生感染时及时按医嘱应用抗菌药物。肾衰竭：肝肾综合征常是重型肝炎患者死亡的原因，上消化道出血、大量利尿、大量及多次放腹水、严重感染等易诱发肾衰竭，发生肾衰竭者给予相应护理。【健康教育】1.进行预防病毒性肝炎的健

44、康教育（见本节预防）。2.目前病毒性肝炎尚无有效药物治疗，应向患者讲述休息、饮食对该病治疗的重要作用。讲述肝炎迁延不愈对个人、家庭、社会造成的危害，强调急性肝炎彻底治愈的重要性，按医嘱实施恰当、合理的治疗措施，促进患者早日康复。3.患者出院后定期复查，急性肝炎患者出院后第1个月每半个月复查1次，以后每12个月复查1次，半年后每3个月复查1次，定期复查13年。4.介绍各型病毒性肝炎的预后及慢性化因素，一般甲型、戊型预后良好，而其余各型肝炎部分患者均可迁延不愈、反复发作，发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。反复发作的诱因为过度劳累、暴饮暴食、酗酒、不合理用药、感染、不良情绪等，应帮助患者分析复发原因

45、，予以避免。还应教会患者自我监测病情。【思考题】1.甲、乙型病毒性肝炎的传播途径及切断传播途径的措施。2.急性黄疸型肝炎的分期及各期的临床表现。3.说明HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、HBcAg的检测意义。4.急性肝炎患者的主要护理措施、健康教育内容。小结病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要表现的全身性疾病。按病原学分类，目前已确定的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎。甲型、戊型肝炎以粪-口传播为主；乙型、丙型、丁型肝炎主要通过血液、血制品传播。主要掌握急性黄疸型肝炎、急性及亚急性重型肝炎的临床表现。实验室检查重点是肝功能检查；甲、乙肝炎病毒标记物检测。了解急

46、性肝炎、重型肝炎诊断要点。急性肝炎的治疗要点主要是休息、饮食；重型肝炎的治疗要点主要是一般支持疗法、并发症的防治。预防重点为甲、乙型肝炎切断传播途径及保护易感人群的措施。主要护理措施：急性肝炎重点是休息、饮食、皮肤疹痒的护理。重型肝炎重点是病情观察、饮食、并发症的护理，掌握健康教育的内容。第三节 艾滋病识记：概念。病原学特点。流行病学特点。领会：发病机制。临床表现及常用的实验室检查。诊断要点。治疗要点，重点是抗病毒治疗。应用：能够根据艾滋病的流行病学特点采取预防措施。能够护理艾滋病患者。能够对健康人群、患者及家属进行健康教育。艾滋病（acquired immune deficiency syndrome, AIDS）是获得性免疫缺陷综合征的简称，是由人免疫缺陷病毒（HIV）所引起的慢性传染病。临床上有明显的后天获得性免疫缺陷表现，以发生各种机会性感染及恶性肿瘤为特征，病死率极高。【病原学】艾滋病病原是人类免疫缺陷病毒（HIV），为单链RNA病毒，目前已知HIV有两型，即HIV-1和HIV-2，两者均能引起艾滋病，HIV-1是引起艾滋病的主要毒株。此病毒主要感染CD4+T淋巴细胞。HIV感染人体后产