贵州省工伤伤残职工申领一次性医疗补助金承诺书.docx
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贵州省工伤伤残职工申领一次性医疗补助金承诺书 xxx 社会保险经办机构： 本人姓名 张三 ，身份证号码 52xxxxxxxxxxxx0018 ，曾在 xxx (单位名称）工作，xx年xx 月xx日发生伤害事故。xx年xx月 xx日经 xxx 人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤认定书编号为 000； xx年xx月xx日经 xxx 劳动能力鉴定委员会鉴定为 x 级伤残，劳动能力鉴定书编号为 000 。因 xxx （解除劳动合同原因）与 xxx （单位名称）解除劳动合同（附复印件），并领取了一次性伤残就业补助金 000 （大写） xxx （小写）。 本人自愿按新修订的工伤保险条例第 x 条和贵州省工伤保险条例第二十三条与xxx 社会保险经办机构解除工伤保险关系，申请领取一次性工伤医疗补助金。并承诺领取一次性工伤医疗补助金后，本人因本次伤残旧伤复发或伤残情况发生变化时，产生的所有工伤保险待遇和相关费用与 xxx 社会保险经办机构无关，一切后果由我本人负责。 承诺人：张三 xx年xx月xx日
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