门诊优质护理服务质量评价标准（试行）3-10-20.docx

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1、门诊优质护理服务质量评价标准（试行）第一局部：一级指标一一护理组织管理（20分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准组织管理31 .科室由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组负责本科室医疗质量和平安管理，并有质量与平安管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1分）2 .科室有科室护理质量评价指标、评价标准及管理目标。（0.5分）3 .科室质量与平安管理小组履行职责，定期进行目标监测与评价，通过数据分析不断改进工作，表达持续改进成效。（0.5分）4 .科室相关人员知晓上述内容并履行职责。（0.5分）5 .护理部履行监管职责，定期进行评价、分析和反应。（0.5分）现场查看护理部及

2、相关部门资料，并访 谈护理部主任、副主任及护士长、科室 质管小组成员，了解工作落实情况。每项工作落实不到位，该项不得分。参照标准：护士条例专科护理领域护士培训大纲山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）2015年山东省三级医院急诊护理质量 评价标准工作规划21 .科室有护理工作年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理开展方向一致。（0.5分）2 .相关人员知晓规划、计划的主要内容。（0.5分）3 .有效执行护理工作年度计划。（0.5分）4 .科室对计划落实情况有追踪分析与总结，每月、每季度、每半年、年终根据护士长手册要求完成计划完成情况总结，并对完成和调整情况进行分析。（0.

3、5分）现场查看科室资料，访谈相关人员。二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准优质护理1()1 .医院对门诊开展优质护理服务有总体要求，有推进开展优质护理服务的保障制度、措施 及考评激励机制。（1分）。2 .科室有优质护理服务实施方案，根据专业特点，有针对患者的创新性优质护理服务举措。 （1分）3,定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（1分）4 .护理人员服务符合职业规范，着装整齐、仪表端庄、行为举止大方得体，使用文明用语， 礼貌待人。（1分）5 .有门诊患者预检分诊体系，专人负责预检、分诊工作，按照医疗机构传染病预检分诊查看科室资料，现场访谈护理管理者、 科室医护人员

4、、患者及家属，了解工作 落实情况。医护人员、患者及家属不满意每人次扣 0.5 分。管理方法执行传染病预检分诊工作，防止院内交叉感染。（1分）6 .实施迎前式主动服务，推行“一站式”便民服务（1分）7 .落实“首问负责制”。热情、主动接诊，耐心答询，做好与患者的沟通。（2分）8 .落实预约诊疗制度与流程，有效缩短患者等候时间。（1分）9 .诊疗中做好患者隐私保护，做到只有一名患者诊室内就诊且陪人不可超过3人。（1分）制度建设51 .有门诊护理工作制度、岗位职责、护理规范、专业技术规范、健康教育资料，并及时修订。（1分）2 .有规范的门诊服务工作流程，护士知晓并规范执行。（2分）3 .有门诊常见突

5、发事件的护理应急预案，对应急预案有培训、有记录。（0.5分）4 .门诊急救与急诊转运有效衔接，保障患者获得连贯医疗的可及性。（0.5分）5 .护理部履行监管职责，定期检查并有分析、反应，追踪与评价，持续改进（1分）现场查看护理部、科室资料，访谈相关 人员，查看工作落实情况。1 .各项文件缺少一项扣（）.5分。2 .新工程、新技术未及时补充护理常 规或操作规范扣0.5分。3 .核心制度、岗位职责、应急预案培 训与考核缺一项扣（）.5分。4 .制度修订程序不规范扣0.5分。5 .护理部、护理单元缺乏动态管理各 扣1分。第二局部：一级指标护理人力资源管理（20分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标

6、准护士配置51 .护士长应当具备主管护师以上技术职称。（1分）2 .门诊护理岗位设置合理，各岗位护士职责明确，护理人员数量能满足门诊工作需要。（1分）3 .实行弹性工作制，高峰时段、高峰区域及时增设护士，保持良好的就诊秩序。（1分）4 .护理排班兼顾工作需要和护士意愿，按照能级对应、专业对口原那么合理排班，护士能正确判 断患者病情，及时准确解答患者疑问。（2分）查阅科室排班表，并访谈护理管理人员 及护士，了解工作落实情况。护士业务管理101 .严格执行护士条例，护士依法执业，持证上岗。（1分）2 .护理技术操作规范，各项诊疗护理操作中，严格执行无菌技术操作原那么。（1分）3 .落实各项规章制度

7、，及时、准确做好各项治疗、护理操作。（2分）4 .熟练掌握本专科常见疾病的临床表现、治疗原那么及基本抢救技术等，遇突发急症能按照相关 预案及时给与患者合理处置。（4分）5 .科室建立统一管理的护理人员档案，至少包括护士基本信息、资质培训与考核资料、晋阶考 核资料等。（2分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护 士，询问工作落实情况，现场查看排班、 护士执业资格证及技术档案。未取得护士执业证人员独立值班者全 扣。1.科室制定护士培训与考核计划，严格落实。（3分）查看科室资料，访谈护理管理人员及护护士52.门诊新入护士须经过核心制度、工作程序、行为礼仪规范、文明用语使用、应急预案等专项士。培训培训考

8、核后方可从事门诊护理服务工作。（2分）第三局部：一级指标门诊管理（25分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准环境质量优质护理101 .门诊布局科学合理，符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。（1分）2 .有医院就诊指南、有门诊分区平面图、有清晰、易懂的医院服务标识、有说明患者权利的图 文介绍资料。（1分）3 .有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。标识用字规范、清楚、醒目，导 向易懂。（1分）4 .有提供饮水、 、健康教育宣传等服务的设施。（1分）5 .有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。（1分）6 .有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，

9、标识醒目。（1分）7 .门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。（1分）现场查看病区环境及各项平安警示标识 情况，随机抽查医护人员消防设备操作 或应急预案演练。8 .有候诊排队提示系统，就诊管理有序。（1分）9 .有私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私。（1分）10 .禁止吸烟，到达无烟医院标准；平安通道畅通，易于患者疏散。（1分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准抢救车/箱管理急救组51 .抢救车（箱）定点放置，专人管理。（1分）2 .抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。（1分）3 .根据科室特点配备一定基数的急救物品、药品、器械，建立交接登记本，班班交接，急救药

10、 品、物品、器械种类、数量适宜，满足本专业急救需要。（1分）4 .抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态；近效期药品有标识， 抢救车内严禁存放过期药品。（1分）5 .护士长每月全面检查1次抢救车并有记录。（1分）实地检查抢救车、交接和使用记录。消毒隔离消毒隔离组101 .各诊室每日空气消毒，物体外表每日用清水擦拭；假设被血液、体液等污染的物体外表或地面 应先用吸湿材料去除污染物，再清洁、消毒。（2分）2 .每周对各诊区卫生彻底清洁。（1分）3 .无菌物品保存、使用符合规范，均在有效期内，无菌物品与非无菌物品放置规范，摆放有序， 执行近期先用原那么。（1分）4 .无菌物品

11、一人一用一灭菌，一次性卫生材料一人一用一处置，处理符合消毒隔离规范。（1 分）5 .各种消毒液使用规范，均在有效期内。（1分）6 .治疗室、换药室严格区分清洁区和污染区，每日空气消毒，有记录。（2分）7 .医疗废物分类放置，密闭运送，日产日清，交接有记录。（2分）现场查看治疗室、处置室、病室，观察 护士工作行为，提问护士消毒隔离知识 掌握情况。1 .制度、规范，每缺一项扣0.5分。2 .有过期物品1件扣1分。第四局部：一级指标门诊护理质量管理（25分）（科护士长）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准就诊前51 .做好诊室内物品准备，诊室整洁，无杂物，确保仪器设备用物处于备用状态，确保按时迎诊

12、。 （2分）2 .分诊护士做好患者的就诊前指导、开诊宣教。包括：诊区专业、环境、就诊流程、预约方式、 诊室分布、候诊秩序及就诊考前须知等。（3分）现场查看物品准备及宣讲情况。就诊中151 .根据患者病情及时准确分诊并安排病员有序就诊。（1分）2 .巡诊护士及时掌握诊疗信息并反应，维持候诊秩序，指导患者有序就诊。（3分）3 .认真观察就诊者病情变化，病情突变者立即启动应急预案实施必要的抢救措施。（3分）4 .诊疗中做好患者隐私保护，做到只有一名患者诊室内就诊且陪人不可超过3人。（2分）5 .主动为患者提供服务，遇到危重患者等特殊情况要有人员护送。（1分）6 .根据患者需求，提供相关健康教育指导。

13、如检验、检查及取药流程，特殊检查、治疗的目 的及方法、用药指导等。（2分）7 .进行治疗及处置时，严格操作规程及无菌操作。（1分）8 .做好预检分诊工作，发现传染病，按规定进行隔离，消毒并及时上报相关部门。（2分）现场查看就诊秩序及候诊情况，查看护 士的服务、巡诊护士秩序管理及病情观 察。就诊 后5I.耐心解答患者提出的问题，主动讲解就诊后相关事项，如：用药、饮食、活动、休息等注意事项，心理调节方法，复诊时间及预防保健知识等。（2分）2 .做好诊室整理，各种物品归位，准备次日用物。（1分）3 .做好患者特殊检查前准备及其他相关指导。（1分）4 .诊室开窗通风，必要时进行消毒。（1分）现场查看患

14、者就诊后各项工作处理情况 及物品准备情况。第五局部一级指标护理平安管理（10分）二级指标分值三级指标评价方法及扣分标准护理平安101 .对就诊患者施行唯一标识（医保卡、身份证号、病历号、医卡通等）管理。（1分）2 .严格执行绿色通道管理，急危重症优先就诊。（1分）3 .在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用两种方法核对就诊患者身份，确保对正 确的患者实施正确的操作。（2分）4 .根据门诊量弹性排班，保证病人就诊平安，高峰期间防止意外事件发生。（1分）5 .各岗下班前仔细查看，确保无人员滞留，保证门、窗、水电关闭。（1分）6 .急救药品、物品、设备做到“五固定”，完好率100%,处于备用状态；做到班班交接有记 录，护士长每周检查一次有记录。（2分）7 .各种设备、仪器、抢救设施，应专人管理，定期检查、维修，有记录。（2分）现场查看，现场考核护理人员。