伤病职工劳动能力鉴定表.doc

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伤病职工劳动能力鉴定表 单 位（1寸近期免冠照片）姓 名性别出生年月参加工作时间伤病发生时间身份证号码申请人地址联系电话用人单位意 见 申请人签字（盖章） 年 月 日 既往（伤、病）史设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见 (盖 章) 年 月 日 查体主要所见医疗卫生 专家组意见对劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度的鉴定依据及意见： 鉴定专家签名: 医疗技术鉴定专用章 年 月 日市级劳动能力鉴定委员会鉴定结论丧失劳动能力程度 (盖 章) 年 月 日 注:本表一式二份,市劳动能力鉴定委员会、用人单位各一份。