检验专业晋升副主任医师技高级职称专题报告病例分析汇编3篇.docx

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1、检验专业晋升副主任（主任）医师技师病例分析报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰 规示间胆为主的胆红素升高，乳酸脱氢酶(LDH) 1857U/L, 肝酶升高、肾功基本正常。凝血常规：PT： 16. 6s (Ref 11. 5-14. 5)APTT： 29.4s (Ref 29. 0-42.0)FIB： 1. 66g/L (Ref 2. 0-4.0)D-dimer： 21. Oug/mL (Ref0. 5)FDP： 90. 5ug/mL (Ref5. 0)AT： 105 % (Ref 80-120)患者存在血管内溶血、血小板减少及意识障碍，同时又 有凝

2、血指标的显著异常(实验室评分到达弥散性血管内凝血 DIC标准)，是血栓性微血管病(TMA)还是DIC?1.首先急查 ADAMTS13 活性：5% (Ref 65-135)；2. ADAMTS13抑制物：强阳性患者获得性血栓性血小板减少性紫瘢(TTP)的诊断是 没有问题了。那么是否还合并DIC呢？进一步凝血特异标志物监测：TAT： 17. Ong/mL (Ref 4. 0)PIC： 6. 98ug/mL (Ref 0. 8)TPAIC： 15. lug/mL (Ref 10.7)VWF 抗原：252% (Ref 50-200)VWF 活性：86% (Ref 50-200)10看起来TAT与PIC

3、的比值（2.4）明显低于我们一般认 为的纤溶平衡点（5.0左右），提示以纤溶亢进为主，且TPAIC、 VWF升高不显著，提示不存在明显的内皮功能失调和纤溶抑 制，结合患者降钙素原水平基本正常，尚不符合脓毒症DIC 的典型实验室表现。TMA与DIC常常有相似的临床表现，局部实验室指标也 类似，机制上的主要区别是，有无凝血系统的显著激活。本例患者一方面立即接受了血浆置换、免疫抑制等治疗, 另一方面行风湿免疫、肿瘤、血液病相关检查，排查病因。 当然，如下列图，理论上ADAMTS13缺乏也可通过形成微血栓 损伤血管内皮一一激活凝血系统一一导致DIC,即理论 上原发性TTP也可导致DICo下列图红色代表

4、动脉系统，蓝色代表静脉系统，提示TMA 以微动脉血栓为主，DIC以微静脉血栓为主。如果患者同时 发生了 TMA （如TTP）和DIC （特别是脓毒症DIC）,那么微循 环会被严重阻塞，既往报道这类情况预后极差。因此本例患 者结局堪忧。本例这样伴有凝血功能紊乱（DIC）的TMA较为罕见， 凝血特异标志物有助明确凝血紊乱（DIC）类型：假设TAT、PIC、 TPAIC等指标不提示纤溶抑制型（高凝型）DIC,那么要考虑患 者的微血管病性溶血性贫血（MAHA）表现主要是TMA所致。下表列出了严重DIC与TMA在病症、实验室指标及治疗11上的相似与不同：不同类型的TMA或DIC处置策略上也可能不同，因此

5、往 往还需进一步明确具体的TMA或DIC类型。参考文献：检验病理科禽食盐中毒的病理分析报告1发病情况2021年8月，*镇某鸭场，混群饲养1000羽鸭、300 羽鸡，精神萎靡，不愿下水，采食量下降，出现下痢、肿眼、 流泪和神经等病症，乡镇兽医先给予50%高渗葡萄糖灌服， 维生素治疗，效果不显著，发病禽只逐渐增多，截止剖检当 日已死亡900只鸭，180只鸡。鸭死亡率90%,鸡死亡率60%o2临床病症初期病禽精神萎靡，羽毛蓬松，两翼下垂，打堆，腹胀， 触诊波动感，眼肿，流泪，采食量下降，下痢，粪便呈黄褐 色或黄白色不等，嗦囊柔软扩张，低头时口鼻流出粘性分泌 物，呼吸困难，两肢无力，共济失调，行走困难

6、，驱赶时靠 两翼扑地移行；后期，病禽消瘦衰弱，肌肉痉挛，昏迷，虚 脱，濒死期角弓反张扭颈。3病理剖检剖检十只病死禽，头部肿大至正常大小的两倍，眼睛肿 胀，切开有大量固性分泌物，胸肌、腿肌皮下水肿，胶冻样 浸润，嗪囊中有大量粘液性液体，气管出血，气管内有栓性12 分泌物，心包积液，腺胃黏膜充血，小肠充血，出血，肠内 空虚水状内容物，肾肿大严重，腹腔内大量积液。4病例分析该鸭场所养鸭为东北品种，第一年饲养，鸭舍、鸡舍为 一条小河沟旁边的两栋小平房，鸭子主要活动的河沟水质较 差，鸭和鸡混群散养，分多批次引进，大小不一致，同群饲 养，饲养密度很大，氨气味道很重，饲养条件恶劣，卫生情 况很差，故发病率和

7、死亡率都高。主要的饮水即为河水以及 一个年久未用的水井水，无清洁自来水。年久未用的水井水 里面的盐分过高，大量高浓度的食盐进入消化道后，刺激胃 肠黏膜而发生炎症过程，同时因渗透压的梯度关系吸收肠壁 血液循环中的水分，引起严重的腹泻、脱水、积液、水肿， 进一步导致全身血液浓缩，机体血液循环障碍，组织相应缺 氧，机体的正常代谢功能紊乱，呼吸困难，神经病症。5治疗停止饮用水井水和河水，增设饮水器，给予清洁饮水， 可适量加入维生素及电解多维采用屡次、少量、间断的方式 饮水，以免一次性饮水过量而导致严重脑水肿而使病情加剧, 对不能自行饮水的病禽可灌服。灌服5%葡萄糖水以利尿解毒, 病情严重者另加0. 3

8、%0. 5%醋酸钾溶液。改喂无盐易消化饲 料，直至康复为止。加强饲养管理，搞好禽舍卫生消毒，避 免继发其他疾病给禽场带来更大的损失。13经过治疗，病禽病症逐渐减轻，死亡逐渐减少。但因为 该场养殖条件太差，加上治疗时禽群已经死亡严重，故最终 存活率不高。建议该场主下次饲养前将禽舍彻底消毒，空舍 一段时间，同进同出，鸡、鸭分开饲养，注意禽舍卫生消毒 工作，减少饲养密度，保证洁净水的供应，饲料中的盐分控 制在0. 3%o14患者：女性，42岁。病症：昏昏欲睡，寒战。右侧胸下和上腹部疼痛。深呼吸时疼痛加剧而急诊就医O匕往史:已上呼吸道感染数周；近几周感到疲劳；前日曾饮大量酒。体格检查：四肢冰冷，皮肤发

9、劣型斑点，右胸下方有疼 痛感。体温37,心率131次/分，血压n4/76mmHg；呼吸 30次/分。导管尿量少、色深。其他检查：X线和CT检查示右下胸腔内大量脓样积液。病程结局：在CT扫描时，患者心脏、脉搏停止，经抢 救挽救生命并被送进重症监护室。给患者静脉滴注替卡西林 /克拉维酸和万古霉素。胸腔穿刺引流出大量脓液，送检。 数小时后，患者反响缓慢，最后进入昏睡阶段，病情恶化。 给患者输入2袋红细胞和2袋冰冻血浆后无效，患者死亡。1检验结果实验室局部检验结果见表lo其他检查：胸腔穿刺液黄 色、浑浊，经细菌培养检出化脓性链球菌(S. pyogenes)。2需探讨问题1、患者哪几项检验结果明显异常？

10、2、如何解释患者这些异常的检验结果？3、此患者最可能的诊断是什么？4、如何鉴别A群链球菌、B群链球菌与C群链球菌?问题解答1患者哪几项检验结果明显异常？患者的动脉血酸碱度（pH）持续异常，持续性血小板计 数（PLT）减低、凝血酶原时间（PT）、活化局部凝血活酶时 间（APTT）延长。外周血白细胞计数（WBC）骤然减低，从 9. 0X1CT9/L降到0. 8X1（T9/L。天冬氨酸氨基转移酶（AST） 持续性增高，从36U/L1592U/L。2如何解释患者这些异常的检验结果？动脉血酸碱度的持续异常与急性呼吸窘迫症相符。持续 性PLT减低和PT、APTT延长，提示为进行性凝血功能障碍。AST浓度的

11、不断增高，说明患者器官功能正不断衰竭。 外周血白细胞数骤然减低提示有革兰阴性杆菌感染。细菌感染时，一般外周血可出现WBC增高。急性进行性 的WBC减低说明患者病情十分严重。3此患者最可能的诊断是什么？患者最可能的诊断是患有链球菌中毒性休克综合征 （STSS）o STSS界定标准包括：在正常情况下无菌的部位（本 病例为胸腔穿刺液）分理出化脓性链球菌，低血压，以及符 合以下6条中的2条：肾损伤。凝血异常。肝功能异 常。急性呼吸窘迫症。广泛组织坏死和红色皮疹。本病 例局部符合STSS,但未出现与STSS有关的低血压。4如何鉴别A群链球菌、B群链球菌与C群链球菌？对人类致病的链球菌菌株90%属于A群，

12、但仍应注意鉴 别：A群链球菌(S. pyogenes)：杆菌肽敏感、PYR试验阳 性；B群链球菌(无乳链球菌)：CAMP试验阳性；C群链 球菌：CAMP试验、6. 5%NaCl耐盐试验均为阴性，杆菌肽耐 药。表1实鲜局部检脸结果检验工程检验结果门细胞计数(WBC. X109/L)9.0红细胞计数(R8G X1012/D4.3血红蛋白(Hb, g/D143血细胞比容(Het, %)42红细胞平均体积(MCV, fl)97.7红细胞平均肌红蛋臼斌(MCH, pg)33.3红细胞平均血红蛋门浓度(MCHC. g/L)340红细胞体枳分布宽度(RDW, %)13.4时小板计数( PIT, X 1O9/

13、L)100清蛋白(Alb. g/L)26总胆红素(TBt u mol/L)5.64结合胆红素(CB u mol/L)1.20碱性磷酸酶ALP, U/L)118内软酸H基转汉施(ALT, U/L)34大冬氨酸双延转安筋(AST, U/L)36淀粉酶(AMY, U/L)58F 午 5:03动脉血酸碱度(pH)7.146碳酸氢it(HCO3*. mmol/L)10.9二软化碳分木(pOz，kPa)4.21剩余域BE, mmol/L)-16.2气分压(pCOz, kPa)9.99血乳饱和度(SatO29 %)92.2实雌邦加的ft （绘）检验工程检验结果FV 5:25门细胞计数（WB3 X1O7L）3

14、.9红细胞计数(RBC, X 1O12/D4.0耻红蛋白（Hbt g/L）133耻细胞比容（Het, %）40.72:剂胞T均体枳（MCV. fl100.7红细胞平均血红蛋门僦（MCH. pg）32.9红细胞手均制纤击门；、（MCHC, g/L）327红细胞体积分布宽咬（RDW, %）13.5业小板计数（PLT, X IO%）162凝耻醐原时间（PT, S）21.6国际标准化比值（INR）1.05活化那礴k活薛时间（APTT. s）27八冬氨酸心沌五酶（AST, U/L）485淀粉触（AMY, U/L）37耻糖(GLU, mmol/L)2.7肌酊(Cr, u mol/L )106尿素(Urea

15、. mmol/L)4.3钠(Na mmol/L)138仰(IC, mmol/L)3.1冠(CT, mmol/L)103二氧化碳（CO2, mmol/L）13.8白细胞分类检测的影响因素探讨影响血液细胞分析仪测定白细胞分类的因素，排除 假性增高和假性降低情况，必要时必须血片复核，准确地为 临床提供可靠的诊治依据。方法：使用SysmexKX-21血液细 胞分析仪及目视显微镜，同时对150例标木进行检查，比照 分析。结果：操作不顺利、标木采取后放置时间、温度及上 机前标木混匀、振荡时间、力度等均可影响血液细胞分析仪 正确对白细胞的分类。结论：血液细胞分析仪并不能完全代 替日视显微镜进行白细胞分类，对

16、出现疑有异常白细胞警告 报警，应分析原因，日视显微镜下白细胞分炎或重新采血。 外周血白细胞分类，是白细胞分析中-.项十分重要的内容, 是临床诊断和鉴别诊断的重要指标之一-。近几年来，随假设 科学技术的不断开展，各种型号血液细胞分析仪，在各级医 院检验科已广泛应用，特别是自细胞自动分类和异常白细胞 警告提示，改变了目视显微镜分类方法，大大减轻了检验人 员的劳动强度，使工作效率明显提高。但是，日前很多检验 人员囚对三分类血细胞分析仪性能缺乏足够的认识，误认为 血细胞分析仪分类结果，完全可以代替H视显微镜分类结果, 而忽视某些结果需耍复片的重要性。为此，本文将对口本* 公司生产的KX-21血细胞分析

17、仪白细胞分类，与目视显微镜 复片分类，对异常白细胞检出率进行比照分析。找出使用血 细胞分析仪检测白细胞分类的影响因索，现探讨如下：一、方法随机抽查门诊患者150例，静脉采血，EDIA-K2抗凝。室温 放置15inin后，充分混匀，上机测试。同时推血片一张，空 温自然I燥，瑙氏染色，日视显微镜下进行白细胞分类。将 两种方法对异常白细胞检出率进行比照分析。二、结果150例标本经山血液细胞分析仪检测，白细胞分类结果, 出现疑有异常白细胞警告报警有20例，报警率（阳性 率）13.3队日视显微镜复片，发现有不同程度异常白细胞12 例，阳性率8.0%0 20例阳性标本，目视显微镜复片，其中 有8例可见有不

18、同程度异常白细胞（有幼稚细胞1例，杆状 核粒细胞增多1例，嗜酸粒细胞增多2例，嗜碱粒细胞增多 1例，异常淋巴细胞增多3侧），占阳性标本的40%。130例 阴性标本（无警告），H视显微镜复片，有2例发现有不同程 度的异常白细胞，占阴性标本的1.5%。其中1例为已确诊急 性淋巴白血病在化疗中，血液中白细胞总数偏低，血细胞分 析仪分类淋巴细胞百分比增高，仪器无异常白细胞警告，显 微镜复片，幼稚细胞8队另1例为发热待查儿童，血液中白 细胞总数正常，血细胞分析仪三分类百分比基本正常，没有 出现异常白细胞警告,H视显微镜复片，异常淋巴细胞达10%。三、讨论通过以上结果分析，可以看出门诊患者，全血做血液细

19、胞分析，白细胞分类结果，异常白细胞警告较高，假阴性率 虽然较低，但也应该引起检验人员的重视。根据几年来的工作体会认为，出现上述问题的主要原因, 一是血液细胞分析仪对白细胞分类不同于常规的涂片染色 分类111,常规分类除细胞大小外，还要根据细胞染色反响， 核的形态及染色质的着色情况，胞质的着色及颗粒才能确定 为某种细胞。三分类血细胞分析仪法，是根据白细胞直方图 分类法，只能反映经溶血剂处理后某种体积的颗粒，即某种 大小细胞的多少，血不能反映某种特殊细胞的变化，对少见 的正常白细胞和异常细胞不能准确识别，不难看出电阻法自 细胞分类只不过是较粗的筛选方法1。另外，手指采血， 出于采血过程中囚操作缓慢

20、、穿刺不顺、组织液混入、混匀 不及时等，均会引起自细胞形态变化。对血细胞分析仪分类 会产生明显影响，出现异常白细胞假报警，为此，根据文献 介绍和大量实验证明2,使用末梢血在血细胞分析仪上进 行检测，影响因索较多，有些参数不能得出准确结果，共重 复性及稳定性都不及静脉血标本，应提倡静脉血。血细胞的检测结果，尤其是血小板(PLT)的结果，直接 反映试剂的质量。原那么.上强调使用与仪器检测原理相匹配 的试剂3。血液细胞分析仪试剂中的主要试剂，能将红细 胞溶解，并能使白细胞的体积发生规律性变化。实际工作中 发现，假设溶血不完全，出于红细胞碎片冲洗不彻底将引起白 细胞计数(WBC)假性增.高。此外，稀释

21、液的渗透压、离子强 度等亦可影响检测结果。特别注意的是，试剂应防止污染, 否那么，杂质微粒会使本底增高，导致最后计数结果偏高，影 响自细胞分类结果的准确性。抗凝剂的种类对检测结果影响 较大，国际化学标准化委员会(ICSI)推荐用LDTA二.钾抗凝。 另外，血液和抗凝剂比例也会影响检测质量。血液比例过高 时，由于抗凝剂相对缺乏，血浆中出现微血块的可能性增加。 微凝块可能堵塞仪器影响检测结果，从而无法得出正确的结 果。在正常情况下，血液细胞分析仪对血细胞体积的识别有 明显的体积界限:WBC35-450fl。根据Coulter原理，仪器只 识别颗粒大小而不能识别颗粒的性质。当其体积异常高于或 低于仪

22、器设定的阅值时，往往会造成识判。除以上原因外, 标本采取后放置时间、温度及上机前标本混匀、振荡时间、 力度等均可影响血细胞分析仪对白细胞分类的准确识别，如 采血后标本放胃时间小于5min,室温低于10C,标本混匀不 当等，可使白细胞三分类不全及异常白细胞假报警率增高 5o综上所述，日视显微镜法分类，应是日前一种重要的检 测手段。血液细胞分析仪法分类，是当今科学技术开展的趋 势，其优点是速度快，省时少力，重复性及稳定性较高，但 易受很多因素的影响。为此，国内专家屡次提出2,在各 种参数及图形均正常的情况下，结合临床表现可以做筛选手 段。要坚决反对当前有些单位使用血细胞分析仪后，就一律 不再做镜下复检和分类的错误倾向。最好每次标本都先涂一 张血片，以备必要时复检。实验室指标鉴别血栓性微血管病患者女，33岁，血尿三天、意识障碍半天入院。无头晕、 头痛、发热。否认高血压、糖尿病、冠心病、乙肝等慢性病 史。血常规示严重贫血，血小板计数（PLT） 21X109/L,外 周血涂片可见15%裂红细胞，白细胞形态基本正常。生化常