长治市职工因工伤残劳动能力鉴定申请表新.doc
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长治市职工因工伤残劳动能力鉴定申请表申请人经办人联系电话工伤职工姓 名性别出生年月工伤认定决定书编号工伤职工所在单位申请人与工伤职工关系工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）：申请人意见： 申请人签字（盖章）： 年 月 日市劳动能力鉴定委员会办公室意见： (盖章) 年 月 日备注注：此表一式二份：市劳动能力鉴定委员会、用人单位各一份。
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