工亡职工供养亲属劳动能力鉴定申请表.doc
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工亡职工供养亲属劳动能力鉴定申请表 供养亲属姓 名 性 别出生年月（1寸近期免冠照片）身份证号码家庭地址申请人与工亡职工关系疾病名称申请人地址申 请 人邮政编码申 请 人联系电话工亡职工直系亲属或者工亡职工所在单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请 申请人签字（盖章） 年 月 日 设区的市级劳动能力鉴定委员会审查申请资料情况和受理意见 盖 章 年 月 日查体所见医疗卫生专家组意见对劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度的鉴定依据及意见：鉴定专家签名： 医疗技术鉴定专用章 年 月 日设区的市级劳动能力鉴定委员会鉴定结论伤害部位或职业病名称劳动功能障碍程度生活自理障碍程度 盖 章 年 月 日注：此表一式二份，市劳动能力鉴定委员会、用人单位各一份。
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