慢性乙型肝炎中医临床路径实施方案.docx

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1、肝着（慢性乙型肝炎）中医临床路径实施方案肝着（慢性乙型肝炎）中医临床路径标准门诊流程一适用对象第一诊断为肝着（慢性乙型肝炎）（ICD-10编码:B18. 103+B18. 104）二诊断依据1 .疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部 分MGB/T16751. 1 -1997）中药新药临床研究指导原则X中国医药科技出版社，2002 年）中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）本病多因人体正气不足，感受湿热疫毒之邪，侵入血分，内伏于肝，影响 脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。病情的发生发展可与饮食 不洁（节）、思虑劳欲过度

2、有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳 差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明 显肿大。肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病 时已久，病史可不明确，而于检查后发现。（2）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会制订的慢性乙 型肝炎防治指南（2005年）有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳 性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1） HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和 HBeAg阳性,抗-HBe阴性,血清ALT持续或反复升高。（2）

3、HBeAg阴性慢性乙型 肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常。2 .证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案:肝 着（慢性乙型肝炎）轻中度临床常见证候：1）湿热蕴结证（肝胆湿热）：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭, 脱闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。2）肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得暧气稍舒，胸闷，腹胀，情志易激惹， 暧气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。3）肝郁脾虚证：胁肋胀痛或串痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后

4、胃脱胀满， 乳房胀痛或结块，暧气，口淡乏味，便滤，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。4）肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、 耳聋，头晕、眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔， 脉细或细数。5）脾肾阳虚证：食少便澹或五更泻，腰痛或腰酸腿软和阳痿早泄或耳鸣耳聋等， 形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。6）瘀血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩 张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉。三治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肝着（慢性乙型肝炎）诊疗方案” 及中医

5、内科常见病诊疗指南X中华中医药学会发布，ZYYXH/T86-2008）诊断明确， 第一诊断为肝着（慢性乙型肝炎），患者适合并接受中医治疗。具体治疗方法1辩证选择口服中药汤剂1） .湿热蕴结证（肝胆湿热）治法：清热利湿方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。组成：茵陈、桅子、制大黄、滑石、黄苓、虎杖、射干、连翘等。2） .肝郁气滞证治法：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减。组成：柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。3）肝郁脾虚证治法：疏肝健脾方药：柴芍六君子汤加减。组成：柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、当归、薄荷、甘草、陈皮、姜半夏等。4）肝肾阴虚证治法：滋补肝肾方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地、

6、枸杞子、玄参等。5）脾肾阳虚证治法：温补肝肾方药：附子理中汤合五苓散加减。组成：党参、白术、制附子、炙桂枝、菟丝子、肉蔗蓉、干姜等6）瘀血阻络证治法：活血通络方药：膈下逐瘀汤加减。组成：当归、桃仁、红花、川苛、赤芍、丹参、鳖甲等。2中成药清热利湿解毒类：双虎清肝颗粒，垂盆草冲剂，茵桅黄制剂等。疏肝解郁健脾类：逍遥丸，丹苓逍遥合剂，甘草酸制剂等。滋补肝肾类：五味子制剂类。活血化瘀类：鳖甲煎丸，大黄蛰虫丸，扶正化瘀胶囊，复方鳖甲软肝片等。3其他疗法根据病情选择中药穴位敷贴疗法、生物信息红外肝病治疗仪、耳穴压豆等治疗方 法。四标准治疗时间为W28天。五进入路径标准1 .第一诊断必须符合肝着（慢性乙型

7、肝炎）（ICDTO编码：B18. 103+B18. 104）的 患者。2 .伴有肝功能ALT2倍正常值、TBIL2倍正常值，和/或ALT22倍正常值但有 抗病毒治疗禁忌证的患者或患者自身原因暂不考虑抗病毒治疗的肝着（慢性乙型肝 炎）轻中度者。3 .患者同时具有其他疾病，若在治疗期间既无需特殊处理，也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入本路径。六中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动态变化。七门诊检查项目1.必需的检查项目（1）肝功能（2）病毒指标:HBVM, HBV DNA（3）腹部超声（4） AFP2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，

8、如血常规、凝血功能、免疫功 能、病毒变异株、甲状腺功能、自身抗体、CT等。八疗效评价1评价标准1） .中医证候疗效显效：中医临床症状、体征明显改善，候积分减少大于等于70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少大于等于30%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少小于30%。2） .肝功能疗效评价标准（3个月疗程）显效：ALT、AST、总胆红素降低80%,停药3个月ALT反跳小于50%。有效：ALT、AST、总胆红素降低50%,停药3个月ALT反跳小于80%。无效:ALT、AST、总胆红素无变化。2 评价方法1）中医证候疗效：每2周评价一次，采用尼莫地平法积分减少

9、（）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分x 100%总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数X 100%2）肝功能疗效：治疗前后检查一次。九完成路径标准1 .中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少270%。2 .肝功能（ALT、AST和/或总胆红素）恢复正常或下降270%。十有无变异及原因分析1 .治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。2 .病情加重，需要住院治疗，退出本路径。3 .因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路。主要中医证侯量化计分标准表症状轻中重胁痛偶有发作，隐隐作痛， 不影响工作发作较频，疼痛较重， 影响工作反复或持续发作，疼痛剧烈, 伴肢冷汗出，难以忍受齿刷牙有

10、时出血每次刷牙均有出血，量稍多吃稍硬食物既有出血腰脊酸痛腰脊酸痛偶劳累后出现， 工作活动仍正常腰脊酸痛隐隐，休息缓解， 可一般工作腰脊酸痛明显不能多站多行, 休息时影响行动疲倦乏力偶感疲乏程度轻微， 不耐劳力，可坚持体力劳动一般活动感乏力，间歇出现 强支持日常活动休息感疲乏无力，持续出现, 能坚持日常活动食少纳呆食欲欠佳，口味不香， 食量减少不超过1/4食欲不振，口味不香， 食量减少1/4 1/2食欲甚差，无饥饿感， 食欲减少1/2胃脱胀满胃脱稍胀，可以忍受， 不影响饮食胃脱胀满，空腹缓解， 饮食减少胃脱胀满，终日不解， 难以忍受畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，避风出现经常四肢怕冷，比一般人

11、明显，夜晚出现全身明显怕冷，在相同季节着衣较一般人多浮肿晨起，眼睑浮肿，或午后足肿，肿势隐约可见眼睑及下肢浮肿， 按之有陷全身浮肿，按之深陷目睛干涩双目少津，视物易疲劳双目滞涩不爽， 视物常模糊双目干涩，昏暗不明五心烦热手足心发热，偶有心烦手足心发热，欲露衣被外， 时有心烦手足心发烫，欲持冷物， 终日心烦不宁面色无华面色欠润泽面色淡白，无血色面色苍白无血色，兼虚肿小澳黄赤小渡色黄小渡深黄小渡黄赤泄泻大便稀澹，每日13次大便稀澹或水泻， 每日35次泻下稀水便，每日超过5次口干咽燥咽喉微干，稍饮水即可缓解咽喉干燥，饮水能解咽喉干燥难忍， 饮水也难缓解苦晨起口苦，或口中微苦口苦食不知味苦而涩肝掌色淡红色红或深红色深红或紫暗蜘蛛痣1-2个3-4个5个以上面色晦暗仅眼周略暗前额及眼眶色暗少光泽整个面部晦暗无光泽舌暗舌质暗红舌暗红有瘀点舌暗红有瘀斑胁下痞块胁下可扪及痞块，质尚软胁下W2cm,质韧胁下2cm,质韧