冠心病不稳定性心绞痛非ST段抬高型心肌梗死的诊治.pptx

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1、冠 心 病,不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死的诊治,定义,由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的冠状动脉内膜上而成白色斑块，在此基础上，冠状动脉的狭窄加重、痉挛、或血栓形成导致心肌缺血缺氧，称为冠心病。,冠状动脉粥样硬化,应用他汀类药物的理论依据,定义,冠状动脉粥样硬化,管腔狭窄,血栓形成,血管痉挛,心肌缺血缺氧,应用抗缺血药物的理论依据,一般临床分型,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,心脏猝死,根据冠脉病理改变分类,根据冠脉病理改变分类,SA,这是稳定的斑块，图中可见虽然冠脉管腔明显狭窄，但血管内皮光滑。,根据冠脉病理改变分类,根据冠脉病理改变分类,ACS,此图

2、显示的是不稳定斑块，此类斑块较之前我们所看到的更容易破裂、出血、形成血栓,根据冠脉病理改变分类,non-ST-segment elevation myocardial infarction,acute coronary syndrome,传统危险因素,高血压,代谢综合征、胰岛素抵抗、糖尿病,高脂血症,精神应激、抑郁,吸烟,在冠心病的诊治中，明确患者是否有危险因素对于判断预后和治疗也十分重要。以下全是可干预的独立危险因素。,FRAMGHAM STUDY -CHD AND MULTIPLE RISK FACTORS,传统危险因素数目,每100000人中死亡人数,68,102,203,535,入院之

3、初,急性胸痛对于临床医师来时是一个棘手的问题，比如说没有入院治疗的急性冠脉综合征的患者比入院治疗的患者死亡风险约升高1倍，而在以“胸痛”为主诉的患者中，ACS也只占20%左右，所以及时、准确的诊断对于病人的预后有重要意义。虽然来到住院病房的患者一般都有急诊医师的初步诊断，但我们平时在对基地学员的教学当中尽量要求学员把自己作为初诊医师来接诊，这样对于疾病的鉴别诊断尤其是急重症鉴别诊断的思维形成有重要意义。以此病人为例，就涉及到了胸痛的鉴别,胸痛常见病因,急性冠脉综合征,肺栓塞,主动脉夹层,其他如外伤、肿瘤、胸膜炎、肋软骨炎、气胸，消化系统的疾病如急性胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡，带状疱疹等。,常见

4、危重症,入院之初,问诊,首先是对患者的印象，从病人外貌初步得到的信息为：老年女性、肥胖，然后通过简单的问诊可以得知患者主要症状为“胸痛”，接下来为了抓紧时间，可以在查体、做ECG的过程当中通过患者或家属问出既往病史，如冠心病、高血压、糖尿病、脑血管意外等。具体到此患者，在上述很短的时间内就得到了如下重要的信息：绝经后女性、肥胖、冠心病、糖尿病病史，且曾有“心梗”，结合症状，推测她此次罹患ACS的风险很高。,另外如果诊断的指向性很强，应该考虑到接下来要给的治疗，患者是否有禁忌症，比如考虑要给抗栓治疗，就应该询问患者是否有出血性疾病、近期是否有过外伤等。,入院之初,在UA/NSTEMI患者中，多无

5、特异性体征；除了心肺的常规查体外，一定不能忽略腹部的检查，因为某些消化系统疾病也可引起类似心绞痛表现，尤其是临床表现不典型的时候。,体格检查,诊断流程,NO,CK-MB/TNI/CK？,ACS,STEMI,NSTEMI,UAP,YES,ECG ST？,NO,YES,下面要根据这个诊断流程图进行相关检查并作出初步诊断,心电图,形态,首先是对心电图的解读，这里针对ACS来说明几个解读要点。1.形态：一般来说，ST段弓背向上抬高属典型改变，意义也最明确，比如右下的这幅图，如果遇到另三幅图的情况，应结合患者的表现及辅助检查，但绝不应该轻易放过。,心电图,定位,心电图,动态变化,如果ST段无抬高，而患者

6、症状明显，且既往有相关病史，警惕假性正常化。,心肌坏死标志物,参考值上限的倍数,急性心肌梗死发作后的天数,未灌注TNI,灌注后CK-MB,已灌注TNI,灌注后CK-MB,诊断流程,NO,CK-MB/TNI/CK？,ACS,STEMI,NSTEMI,UA,YES,ECG ST？,NO,YES,风险评估,根据患者入院后72小时内主要心血管相关风险,治疗,急性期,非急性期,稳定冠状动脉病变部位,抗缺血药物治疗,血运重建术,长期应用二级预防药物,康复治疗,稳定病变部位,抗栓治疗,抗血小板粘附、聚集,抗凝血,常用抗血小板药物,阿斯匹林,环氧酶(TXA2)合成抑制剂,纤维蛋白原受体(GPIIb-IIIa)

7、抑制剂,ADP受体拮抗剂,欣维宁,波利维,阿斯匹林,欣维宁,波利维,常用抗血小板药物,常用抗血小板药物,使用策略,在UA/NSTEMI的内科保守治疗中，尽早合用阿斯匹林（75-81mg/d）及波利维（75mg/d）能降低住院死亡率，对于远期的冠脉病变相关死亡率也能降低，并且为尽快达到有效血药浓度，应该于入院时应用负荷量，但是在75岁以上的老年患者中目前尚无更多证据。 欣维宁目前尚无证据证明能使内科保守治疗患者受益，仅应用于行PCI的患者中。,抗凝药物,XIIa,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,外源性凝血途径,内源性凝血途径,低分子肝素,磺达肝癸钠,抗凝药物,UA/NASTE

8、MI患者应于确诊之后应用此类药物5-10天 此两种药物都被证明对于预防住院期间再发冠脉内血栓性疾病有效，同时也都有诱发出血风险，但为避免肝素诱导性血小板减少症，我们选择了磺达肝癸钠。,稳定斑块,他汀类,如肝功能无严重异常，应长期应用。,抗缺血治疗,O2供应 VS O2需求,在UA/NSTEMI中，冠状动脉管腔的狭窄导致心肌缺血缺氧，而如果同时伴有焦虑、急性心衰发作等情况，则心率加快、心室壁压力上升将增加对氧的需求。抗缺血治疗则是针对上述因素来进行的。,受体阻滞剂,其他药物,特异性和选择性地抑制窦房结4期自动去极化If电流,特异性地减慢心率，而无负性肌力作用、无负性传导作用、不影响血压,Ivab

9、radine,曾有实验证明ACS急性期应用-Blocker会增加死亡率，可能原因为其负性肌力、负性频率及抗交感兴奋等作用抑制了人体在应激状态下的代偿反应，而此药仅有减慢心率作用，无疑让我们在临床应用中多了一种选择。此药2006于欧洲上市，但目前的适应症仅限于稳定性心绞痛。,硝酸酯类,外源性的NO供体，非内皮依赖性的血管扩张剂,抑制 Ca2+ 内流减少细胞内 Ca2+释放增加细胞内 Ca2+排出,血管平滑肌细胞内Ca2+,硝酸酯类,促进血流向易于缺血的心内膜下分布,舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷,临床作用,常用药物,硝酸甘油,硝酸异山梨酯：消心痛、异舒吉,5-单硝酸异山梨酯：欣康、伊姆多,偏

10、心给药,硝酸酯类,硝酸甘油口服基本不吸收，生物利用度接近为零，所以只有舌下和静脉剂型；后两者的口服缓释剂型在起效时间及作用时间上均比较接近，5-单硝酸异山梨酯的口服生物利用度更高，接近100%，为长期口服药物的首选，但它的静脉制剂在药代动力学上不够稳定，所以在硝酸酯类药物专家共识中也指出，如果需要静脉用药，异舒吉更为适合。,由于鸟苷酸环化酶敏感性下降、氧自由基的增加破坏NO的生成等因素，连续使用硝酸酯类药物后，其血液动力学和抗缺血效应将迅速减弱乃至消失，针对这种情况，每天应用硝酸酯类药物应有8-12小时的空白期，称为“偏心给药”。,钙离子拮抗剂,作用：扩张血管改善缺血,缺点：降压作用明显,应用

11、条件：,全量应用硝酸酯及-B仍有胸痛发作,血流动力学稳定,存在-B禁忌症,血运重建治疗,对于伴有ST段改变或肌钙蛋白阳性或两者同时存在的UA/NSTEMI高危患者，强烈推荐进行血运重建治疗。 -2011ACCF/AHA UA/NSTEMI治疗指南,血运重建治疗,溶栓？,NSTEMI的犯罪血管所形成的血栓是以血小板为主的微血栓，类似于DIC时所形成的透明血栓，而交联纤维蛋白含量少，不适宜应用溶栓药物。,溶栓药物作为一种外源性物质所导致的纤溶亢进将会诱发凝血功能亢进，这样将增加再发心肌梗死尤其是小血管梗死的风险。,稳定病变部位,血运重建治疗,患者造影结果： 前降支近段狭窄80% 回旋支次全闭塞 右

12、冠状动脉开口狭窄90%，远段完全闭塞,PCI,CABG,or,？,血运重建治疗,已有超过8个试验在缺血性心脏病患者中比较了PCI和CABG，在这些试验结果的基础上，目前选择的标准为：左冠状动脉主干，3支病变和心室受损的患者建议CABG，其他的PCI和CABG都适合。,患者及家属拒绝CABG,稳定期治疗,长期应用二级预防药物,阿斯匹林,他汀类,-Blocker,ACEI/ARB,康复治疗,患者的康复治疗从入院的第一天起就应该开始了，病情稳定后就立即进行康复，从绝对卧床到间断坐于床面，进一步可开始步行。但是这个患者的病情一直不稳定，在应用了相应药物后仍然间断发作心绞痛，所以目前我们仍要求患者减少活动以降低风险。,院外的康复治疗中，值得一提的是运动。他对于有心绞痛尤其是不想进行血运重建治疗的患者尤其重要，次极量的运动可以通过缺氧刺激冠脉侧枝形成，但是应该警惕运动中由于缺氧导致的风险，所以最好到专业的心脏康复中心进行。,Thank you！,