冠心病的治疗与护理.ppt

《冠心病的治疗与护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病的治疗与护理.ppt（48页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、冠心病的治疗与护理现在学习的是第1页，共48页教教 学学 内内 容容概述概述病因与发病机制病因与发病机制病理病理临床表现临床表现护理措施护理措施康复保健康复保健辅助检查辅助检查 熟悉心梗的临床表现熟悉心梗的临床表现能够对心梗患者实施能够对心梗患者实施整体护理整体护理掌握心梗的掌握心梗的病因病因诊断与治疗要点诊断与治疗要点教教 学学 内内 容容教教 学学 目目 标标现在学习的是第2页，共48页相关链接相关链接心脏的血液供应心脏的血液供应现在学习的是第3页，共48页冠状动脉.右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉(RCA)(RCA)(RCA)(RCA)后降支：后降支：后降支：后降支：左右心室膈面

2、心壁和左右心室膈面心壁和左右心室膈面心壁和左右心室膈面心壁和 室间隔后室间隔后室间隔后室间隔后1/31/31/31/3部部部部 右旋支右旋支右旋支右旋支 ：左心房和左心室壁：左心房和左心室壁：左心房和左心室壁：左心房和左心室壁左旋支左旋支左旋支左旋支：前降支前降支前降支前降支:左右心室前壁的一左右心室前壁的一左右心室前壁的一左右心室前壁的一 部分和室间隔前部分和室间隔前部分和室间隔前部分和室间隔前2/32/32/32/3 左心房和左心室壁左心房和左心室壁左心房和左心室壁左心房和左心室壁1.1.1.1.左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉(LCA(LCA(LCA(LCA)前降支前降支旋支旋支

3、后降支后降支现在学习的是第4页，共48页概念概念 粥样硬化狭窄的冠状动脉发生急性闭塞，导粥样硬化狭窄的冠状动脉发生急性闭塞，导致相应部位的心肌缺血性坏死致相应部位的心肌缺血性坏死。临床上表现临床上表现为持久的为持久的心前区心前区/胸骨后剧烈疼痛胸骨后剧烈疼痛、心电图进心电图进行性改变行性改变、血清酶增高血清酶增高、心肌坏死标志物升心肌坏死标志物升高高；并可出现心律失常、休克或心力衰竭等；并可出现心律失常、休克或心力衰竭等并发症的一系列综合征。并发症的一系列综合征。现在学习的是第5页，共48页其他：继发性冠脉闭塞性疾病其他：继发性冠脉闭塞性疾病 (见于冠脉畸形、血管瘤等见于冠脉畸形、血管瘤等)冠

4、脉内血栓形成或冠脉持续痉挛冠脉内血栓形成或冠脉持续痉挛冠脉血流量锐减冠脉血流量锐减病因及发病机制病因及发病机制 心肌氧耗剧增心肌氧耗剧增 现在学习的是第6页，共48页冠脉冠脉粥样硬化基础上腔内血栓形粥样硬化基础上腔内血栓形成或冠脉闭塞成或冠脉闭塞心肌心肌凝固性坏死，间质炎症凝固性坏死，间质炎症 心内膜向心外膜：心内膜向心外膜：坏死区坏死区损伤区损伤区缺血区缺血区病理病理现在学习的是第7页，共48页现在学习的是第8页，共48页现在学习的是第9页，共48页现在学习的是第10页，共48页现在学习的是第11页，共48页现在学习的是第12页，共48页按病变发展过程按病变发展过程 急性心梗急性心梗 陈旧性

5、心梗陈旧性心梗 临床分类临床分类按按病变病变分布范围分分布范围分 心内膜下心梗：心内膜下心梗：透壁性心梗：透壁性心梗：Q Q波性心梗波性心梗 非非Q Q波性心梗波性心梗 现在学习的是第13页，共48页临床表现临床表现诱因诱因 缺缺O O2 2、应应激激、用用力力大大便便、过过劳劳、心心律律失失常常情情绪绪剧变、感染、高脂餐后剧变、感染、高脂餐后好发时间好发时间 高峰期高峰期（上午（上午6-12点）点）先兆先兆(50-81.2%)(50-81.2%)不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛发发作作，随随时时有有进进展展至至AMIAMI可能可能 发病前血流动力学紊乱症状发病前血流动力学紊乱症状现在学习的是第1

6、4页，共48页症状症状严重心绞痛严重心绞痛：持续、剧烈、伴烦躁、出汗、：持续、剧烈、伴烦躁、出汗、濒死感。濒死感。全身症状全身症状：发热、心动过速发热、心动过速胃肠道症状胃肠道症状：恶心、呕吐，上腹胀痛，腹恶心、呕吐，上腹胀痛，腹泻，呃逆（常见于下壁心梗）泻，呃逆（常见于下壁心梗）心律失常心律失常：(75-95%发生率发生率)室早（最常见，室早（最常见，频发、成对出现或短阵室速为室颤的危险频发、成对出现或短阵室速为室颤的危险预兆）；预兆）；AVBAVB和和BBBBBB。现在学习的是第15页，共48页低低BpBp和和ShockShock(占占20%，病后的数，病后的数h-1w内；内；40%以上的

7、心肌坏死时以上的心肌坏死时)心力衰竭心力衰竭(约约32-48%，病初的几天内，病初的几天内)左心衰：左心衰：肺淤血症状肺淤血症状(心功能心功能级）级）肺水肿（心功能肺水肿（心功能级）级）泵衰竭（心功能泵衰竭（心功能级）级）现在学习的是第16页，共48页体征体征血压：血压：心脏体征心脏体征呼吸系统体征呼吸系统体征:BpBp下降下降HRHR增快或减慢，心音低钝，增快或减慢，心音低钝，S1S1减弱，减弱，S2S2逆分逆分裂，心尖区粗糙裂，心尖区粗糙SMSM或收缩中晚期喀喇音，或收缩中晚期喀喇音，病理性病理性S3,S3,心包磨擦音心包磨擦音 肺淤血肺淤血征：征：肺水肿征：肺水肿征：双肺底对称性湿罗音双

8、肺底对称性湿罗音双肺满布哮鸣音和水泡音双肺满布哮鸣音和水泡音现在学习的是第17页，共48页并发症并发症 乳头肌功能失调或乳头肌断裂乳头肌功能失调或乳头肌断裂心脏破裂心脏破裂栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤 梗死后综合征梗死后综合征现在学习的是第18页，共48页lECGECG 1.1.Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死 2.2.无波性心肌梗死无波性心肌梗死(ST段在各导联普遍压段在各导联普遍压 低，继而波倒置低，继而波倒置)实验室检查实验室检查 现在学习的是第19页，共48页ECG(病例病例1 1)现在学习的是第20页，共48页ECG(病例病例2 2)现在学习的是第21页，共48页l l 血心肌酶学改变血心

9、肌酶学改变 心肌酶心肌酶 起病后开始升高高峰起病后开始升高高峰 恢复恢复 CKCK、CK-MBCK-MB：6h6h 24h 34d24h 34d LDHLDH1 1：810h 23d 12w810h 23d 12w实验室检查实验室检查 现在学习的是第22页，共48页实验室检查实验室检查 l血心肌坏死标记物检查血心肌坏死标记物检查 1.1.心梗二项：心梗二项：cTnI cTnI cTnI cTnI、cTnT(+)cTnT(+)cTnT(+)cTnT(+)病病3-6h3-6hcTnIcTnI 11-20h11-20h达高峰（达高峰（20-5020-50倍）、倍）、5-7d5-7d降降 至正常至正常

10、cTnT cTnT 10-24h10-24h达高峰（达高峰（30-20030-200倍）、倍）、10-14d10-14d 降至正常降至正常诊断心梗敏感指标诊断心梗敏感指标 2.2.肌红蛋白：病后肌红蛋白：病后2h2h内内、12h12h内达高峰内达高峰(5-20(5-20(5-20(5-20倍）倍）倍）倍）、24-48h24-48h内恢复正常内恢复正常 现在学习的是第23页，共48页 血液检查：血液检查：WBC(10-20)10WBC(10-20)109 9/L/L、NCNC、ESRESR 冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）+心腔造影：心腔造影：金标准金标准!UCG+DopplerUCG+Dop

11、pler实验室检查实验室检查 现在学习的是第24页，共48页诊断要点诊断要点临床表现临床表现特征性的心电图改变特征性的心电图改变实验室检查的发现实验室检查的发现 现在学习的是第25页，共48页心绞痛和心绞痛和AMIAMI的鉴别要点的鉴别要点鉴别诊断项目鉴别诊断项目鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛疼痛疼痛1.1.1.1.部位部位部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在较相同但可在较相同但可在较相同但可在较 低位置低位置低位置低位置 或上腹部或上腹部或上腹部或上腹部2.2.2

12、.2.性质性质性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似。但更剧烈相似。但更剧烈相似。但更剧烈相似。但更剧烈3.3.3.3.诱因诱因诱因诱因 劳力、激动、受寒、饱食等劳力、激动、受寒、饱食等劳力、激动、受寒、饱食等劳力、激动、受寒、饱食等 不常有不常有不常有不常有4.4.4.4.时限时限时限时限 短，短，短，短，1 1 1 15 5 5 5分或分或分或分或15151515分以内分以内分以内分以内 长，数小时或长，数小时或长，数小时或长，数小时或1-2d1-2d1-2d1-2d5.5.5.5.频率频率频率频率 频繁发作频繁发作频繁发作频繁发作 不频繁不频繁不频繁不频

13、繁6.6.6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解显著缓解显著缓解 作用较差作用较差作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少极少极少 常有常有常有常有血压血压血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变升高或无显著改变升高或无显著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克常降低，甚至休克常降低，甚至休克 现在学习的是第26页，共48页鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 心包摩擦音心包摩擦音 无无 可有可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现I I发热发热 无无 常有常有2 2血白细咆增加血白细咆增加 无无

14、常有常有3 3血沉增快血沉增快 无无 常有常有4 4血清心肌酶增高血清心肌酶增高 无无 有有心电图变化心电图变化 无变化或暂时无变化或暂时STST段段 有特征性和有特征性和 变和变和T T波变化波变化 动态性变化动态性变化 现在学习的是第27页，共48页急性期急性期绝对卧床休息绝对卧床休息吸氧：吸氧：中流量加压面罩给氧中流量加压面罩给氧病情及心电监护病情及心电监护解除疼痛解除疼痛再灌注心肌再灌注心肌-溶栓疗法溶栓疗法(rt-PA,UK)(rt-PA,UK)溶栓成功的指征：溶栓成功的指征：a.抬高的抬高的ST段于段于2h内回降内回降50%；b.胸痛胸痛2h内内基本消失；基本消失；c.h内内出现再

15、灌注性心律失常出现再灌注性心律失常；d.血清血清CK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现(14h内内)治疗要点现在学习的是第28页，共48页现在学习的是第29页，共48页消除心律失常消除心律失常室速：利多卡因、美西律、胺碘酮室速：利多卡因、美西律、胺碘酮室颤：非同步直流电除颤室颤：非同步直流电除颤缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：ArtopicArtopic或人工心脏起搏或人工心脏起搏控制心源性控制心源性ShockShock：在用药同时有条件医院主张在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入治疗或手术治疗诊介入治疗或手术治疗治

16、疗急性左心衰竭治疗急性左心衰竭防治梗死范围扩大：防治梗死范围扩大：1 1-R-blocker-R-blocker、CCBCCB、ACEI or ARBsACEI or ARBs促进心肌能量代谢的药物：促进心肌能量代谢的药物：FDPFDP、极化液、极化液抗凝抗凝现在学习的是第30页，共48页慢性期慢性期 积极抗凝积极抗凝 扩冠并逆转心室重构的药物扩冠并逆转心室重构的药物(长效制剂长效制剂)现在学习的是第31页，共48页介入介入治疗治疗PTCA现在学习的是第32页，共48页冠脉支架现在学习的是第33页，共48页PTCAPTCA方方法法现在学习的是第34页，共48页PTCAPTCA前后前后现在学习的

17、是第35页，共48页常用护理诊断常用护理诊断 1 1疼痛疼痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关。与氧的供需失调有关。3 3有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。不习惯床上排便有关。4 4潜在并发症潜在并发症 心律失常。心律失常。5 5潜在并发症潜在并发症 心力衰竭。心力衰竭。现在学习的是第36页，共48页护理措施护理措施1 1 疼痛疼痛(1)(1)休息休息痛时绝对卧床，环境安静，限制探痛时绝对卧床，环境安静，限制探视视(2)(2)给氧给氧 间断或持续吸氧间断或持续吸氧 (3)(3)心理护理心理护理 痛

18、剧烈时尽量保持有一名护士痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCUCCU环境、环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。讨论其病。现在学习的是第37页，共48页(4)(4)止痛治疗的护理止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦止痛，给

19、予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压(5)(5)溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道，心梗，心梗6h6h内，遵医嘱溶内，遵医嘱溶 栓治疗栓治疗 询问近期询问近期有无溶栓禁忌证有无溶栓禁忌证 溶栓前溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用；和血型，配血备用；准确、迅速地配制准确、迅速地配制并输注溶栓药物并输注溶栓药物现在学习的是第38页，共48页 用药后用药后观察副反应，并定时描记心电

20、图、观察副反应，并定时描记心电图、抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后溶栓后判断溶栓是否成功指标：判断溶栓是否成功指标：胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；抬高的抬高的STST段于段于2h2h 内回降内回降5050；2h2h内出现再灌注性心律失内出现再灌注性心律失 常；常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现(14h(14h以以 内内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。否再通。现在学习的是第39页，共48页2活动无耐力(1)(1)评估康复治疗的适应证评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，生

21、命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于无心绞痛，安静心率低于110110次分，无严次分，无严重心律失常、心衰和休克重心律失常、心衰和休克(2)(2)解释合理活动的意义解释合理活动的意义 (3)(3)指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数活动持续时间和次数1 1周内周内：前：前3 3天绝对卧床，第天绝对卧床，第4 4天起进行关节主天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器边使用坐便器现在学习的是第40页，共48页第第2 2周：周：坐椅子上就餐、洗漱

22、等，由坐床边、坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操做医疗体操第第3 3周：周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯一层楼梯 第第4 4周起周起：若病情稳定，体力增进，可考虑：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行步行PTCAPTCA及支架治疗或冠脉搭桥术及支架治疗或冠脉搭桥术 现在学习的是第41页，共48页急性心梗的护理原则：急性心梗的护理原则：第第1w：卧床休息：卧床休息 第第2w：可床边活动：可床边活动 第第3

23、w：可逐步室外活动：可逐步室外活动现在学习的是第42页，共48页(4)(4)训练时的监测训练时的监测 开始必在医务人员开始必在医务人员监测下监测下,最好有心电监护最好有心电监护以不引起任何不适为度以不引起任何不适为度 心率增加心率增加10-2010-20次分钟次分钟为正常反应，心为正常反应，心率增加小于率增加小于1010次分可加大运动量，进入高次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过一阶段的训练。若心率增加超过2020次分，次分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg15mmHg，出现心律失常或心，出现心律失常或心电图电图STST段降段降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV

24、0.2mV，则应退回，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。动。现在学习的是第43页，共48页3.3.有便秘的危险有便秘的危险(1)(1)评估排便状况评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便(2)(2)心理疏导心理疏导 (3)(3)指导病人采取通便措施指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每每日清晨给蜂蜜日清晨给蜂蜜20ml20ml加适量温开水同饮；适当加适量温开水同饮；适当

25、 腹部按摩腹部按摩(按顺时针方向按顺时针方向)；遵医嘱通便药物；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油必要时含服硝酸甘油,使使 用开塞露用开塞露现在学习的是第44页，共48页 4.4.潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常 急性期持续心电监护急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、，发现频发，多源性的、成对的、呈成对的、呈RonTRonT现象的室性期前收缩或严现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等医嘱使用利多卡因等警惕室颤或心脏停搏的发生警惕室颤或心脏停搏的发生监测电解质和酸碱平衡状况监

26、测电解质和酸碱平衡状况准备好急救药物和抢救设备准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。器等，随时准备抢救。现在学习的是第45页，共48页5.5.潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 心衰多发生病初几天内，严密观察病人有心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无心衰征兆无心衰征兆 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素心脏负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理一旦发生，则按心力衰竭进行护理 现在学习的是第46页，共48页保健指导保健指导 除除除除“心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛”病人的保健措施外病人的保健措施外病人的保

27、健措施外病人的保健措施外1 1 1 1调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观、注意饮食、戒烟酒、保持乐观、注意饮食、戒烟酒、保持乐观、注意饮食、戒烟酒、保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定 期复查等期复查等期复查等期复查等2 2 2 2告诉家属告诉家属告诉家属告诉家属-家人要积极配合与支持家人要积极配合与支持家人要积极配合与支持家人要积极配合与支持，给病人创造，给病人创造，给病人创造，给病人创造 一个良好的身

28、心休养环境一个良好的身心休养环境一个良好的身心休养环境一个良好的身心休养环境 3 3 3 3建议出院后继续康复门诊随访建议出院后继续康复门诊随访建议出院后继续康复门诊随访建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经进行康复治疗，经进行康复治疗，经进行康复治疗，经2 2 2 24 4 4 4个月锻炼后，酌情恢复部个月锻炼后，酌情恢复部个月锻炼后，酌情恢复部个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4 4 4 4指导病人遵医嘱服用指导病人遵医嘱服用指导病人遵医嘱服用指导病人遵医嘱服用1111受体阻滞剂、硝酸酯类、受体阻滞剂、硝酸酯类、受体阻滞剂、硝酸酯类、受体阻滞剂、硝酸酯类、CCBCCBCCBCCB类、类、类、类、ACEI or ARBsACEI or ARBsACEI or ARBsACEI or ARBs、降脂药及抗血小板药物等。、降脂药及抗血小板药物等。、降脂药及抗血小板药物等。、降脂药及抗血小板药物等。现在学习的是第47页，共48页课堂小结与课后回答answeranswer：前述病例分析题问题：前述病例分析题问题现在学习的是第48页，共48页