严重创伤的紧急救治讲稿.ppt

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1、关于严重创伤的紧急救治第一页，讲稿共九十八页哦多发伤多发伤这一概念的含义应包括有三方面的内容:致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖分区；损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；第二页，讲稿共九十八页哦多多发发伤伤解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤AIS分区1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区：头部；面部；颈部；胸部；腹部；脊柱；上肢；下肢；-体表和其他(未特定指明的部位)。第三页，讲稿共九十八页哦多多发

2、发伤伤多处伤同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合性损伤复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。合并伤:两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。联合伤:是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。混合伤:两种以上的机械致伤因素

3、，例如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。第四页，讲稿共九十八页哦 多发伤的诊断标准多发伤的诊断标准1 1、颅脑创伤、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。易出现颅内高压易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼吸心跳停止呼吸心跳停止。2 2、颌面创伤、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血颌面部开放性骨折并大出血.易出现失血性休克，气道堵塞易出现失血性休克，气道堵塞窒息。窒息。3 3、颈颈部部创创伤伤 颈颈部部创创伤伤并并大大血血管管损损伤伤、创创伤伤性性血血肿肿、颈椎骨折。颈椎骨折。易易出出现现失失血血性性休休克克，血血肿肿压压迫迫气

4、气道道窒窒息息，损损伤伤颈颈髓髓高高 位截瘫。位截瘫。第五页，讲稿共九十八页哦4、胸胸部部创创伤伤 多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、纵纵隔隔气气肿肿、心心脏脏大大血血管管伤伤、气气管管损损伤伤、膈膈肌肌破破裂裂、连连枷枷胸或心包填塞。胸或心包填塞。易易出出现现呼呼吸吸功功能能障障碍碍低低氧氧血血症症。心心脏脏损损伤伤心心肌肌供供血血供供氧氧受受限限乏乏氧氧代代谢谢PHPH心心肌肌收收缩缩力力传传导导阻阻滞滞心心律律失失常常心心功功能能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心跳停止。心源性休克或心跳停止。第六页，讲稿共九十八页哦15、腹腹部部创创伤伤 腹腹腔腔内内出出血血、内内脏

5、脏损损伤伤。（易易出出现现肝肝、胆胆、肠肠破破裂裂腹腹膜膜炎炎感感染染性性休休克克微微循循环环障障碍碍MODSMODS。肝肝、脾脾、肾肾破破裂裂失失血血性性休休克克微微循循环环障障碍碍心博停止。）心博停止。）2 26、骨骨盆盆部部创创伤伤 骨骨盆盆骨骨折折并并腹腹膜膜后后血血肿肿及及失失血血性性休克。休克。3 37、泌泌尿尿生生殖殖系系统统创创伤伤 肾肾脏脏损损伤伤、膀膀胱胱破破裂裂、子子宫宫破破裂裂、尿尿道道断断裂裂、阴阴道道撕撕裂裂伤伤。（易易出出现现失失血血性性休克，肾功能衰竭，感染。）休克，肾功能衰竭，感染。）第七页，讲稿共九十八页哦1、8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。脊

6、柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。易出现截瘫。2 2、9、肢肢体体创创伤伤 四四肢肢开开放放性性骨骨折折、四四肢肢长长骨骨干干骨骨折折 、四肢大血管伤四肢大血管伤 .易出现失血性休克，脂肪栓塞等。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。3 3、10、软软组组织织创创伤伤 广广泛泛性性软软组组织织损损伤伤并并大大出出血血或或 挤压综合征。挤压综合征。易易 出出现现失失血血性性休休克克，脓脓毒毒症症严严 重重感感染染性性休休克克，肾肾功功能能衰竭衰竭.凡凡具具备备上上述述两两条条或或两两条条以以上上者者即即为为严严重重的的多多发发伤。伤。第八页，讲稿共九十八页哦现代创伤的特点现代创伤的特点伤伤因因复复杂杂

7、伤伤情情重重，范范围围广广休休克克多多，变变化化快快难难处处理理，易易漏漏诊诊致致残残率率、死死亡亡率率高高第九页，讲稿共九十八页哦伤情重伤情重范围广范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且情可明显加重，且9090%有低氧血症。有低氧血症。第十页，讲稿共九十八页哦伤因复杂伤因复杂 直直接接的的：枪枪弹弹、弹弹片片伤伤，（穿穿透透效效应应：撕撕裂裂、离离断断、击击穿穿；震震荡

8、荡效效应应：比比原原发发伤伤伤伤道道大大数数倍倍至至数数十十倍倍；爆爆炸炸效效应应；）爆爆震震伤伤，烧烧伤伤，切切割割伤伤，刺刺伤伤，撞撞击击伤伤，冲击伤，射线伤等。冲击伤，射线伤等。间接的：间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。挤压伤，坠落伤，砸伤。第十一页，讲稿共九十八页哦休克多休克多变化快变化快休克约占休克约占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼疼痛痛刺刺激激，大大出出血血，心心泵泵衰衰竭竭均均可可致致休休克。克。第十二页，讲稿共九十八页哦难处理难处理易漏诊易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克

9、、躁动、间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。诊常可引起致命性后果。第十三页，讲稿共九十八页哦致残率高致残率高死亡率高死亡率高死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早早期期数数

10、分分钟钟内内多多因因颅颅脑脑伤伤,心心脏脏和和大大血血管管伤伤,高位脊髓伤。高位脊髓伤。数数分分钟钟至至数数小小时时，多多因因窒窒息息、休休克克所所致致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚晚期期常常因因合合并并SIRSSIRS、严严重重感感染染、MODSMODS等等并发症而致残或死亡并发症而致残或死亡。第十四页，讲稿共九十八页哦伤情判定伤情判定虽虽然然伤伤情情复复杂杂，症症状状体体征征常常被被掩掩盖盖，时时间间紧紧迫迫，条条件件简简陋陋。但但是是由由于于人人们们对对严严重重创创伤伤的的认认识识的的不不断断深深入入，对对其其规规律律性性的的东东西西的的深深刻

11、刻了了解解，一一般般说说来来，根根据据简简单单的的物物理理检检查查，80%80%的的伤伤员员是是可可以以初初步步明明确诊断的。确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则治疗上应需遵循十六个字原则：“突突出出重重点点，全全面面意意识识，动动态态观观察察，诊诊治治并重并重”。第十五页，讲稿共九十八页哦突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。第十六页，讲稿共九十八页哦属于紧急处理的：属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；解除

12、过高的颅内压；第十七页，讲稿共九十八页哦在急救中心（急症科）需要在急救中心（急症科）需要紧紧急开胸行心急开胸行心脏挤压脏挤压复复苏苏的有：的有：1 1）疑疑有有胸胸内内大大出出血血导导致致休休克克的的多多发发伤伤，2 2）疑疑有有心心脏脏创创伤伤并并心心包包堵堵塞塞或或者者肺肺受受伤伤并张力性气胸者，并张力性气胸者，3）疑疑有有胸胸椎椎骨骨折折的的心心脏脏停停博博者者，胸胸外外按按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开开胸胸复复苏苏的的优优点点：易易明明确确诊诊断断，清清除除血血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。肿，有效止血，挤压充分，心排增加。第十八页，讲稿共

13、九十八页哦属于优先处理的：属于优先处理的：腹部脏器伤；腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开开放放性性骨骨折折、关关节节伤伤和和严严重重软软组组织织开开放伤；放伤；合并休克伤员。合并休克伤员。第十九页，讲稿共九十八页哦现场初步判定伤情程度的四个现场初步判定伤情程度的四个指标：指标：脉搏脉搏脉搏脉搏120120次次/分或分或 503030次次/分或分或1010次次/分；分；意识不清者意识不清者意识不清者意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。应列入危重伤员，优先抢救。血压血压血压血压804mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映

14、病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。第六十八页，讲稿共九十八页哦碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(300ml/h，且无减且无减少的趋势。少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。有弥漫性

15、腹膜炎的表现。膈下有游离气体。膈下有游离气体。第七十九页，讲稿共九十八页哦注意心泵功能的监测注意心泵功能的监测有时低血容量性休克和心源性休克可有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。及心电图，查明原因。第八十页，讲稿共九十八页哦多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则救命第一，保救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。存器官、肢体第二、维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即如大出血不论解剖

16、部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。止血才是复苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿仅做穿刺引流即可获得满意效果。刺引流即可获得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。第八十一页，讲稿共九十八页哦充分的氧供充分的氧供无论何种原因的缺氧，归根到底都影响无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑的合成

17、和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。的发生。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保确保SaO290%以上；以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。通气。第八十二页，讲稿共九十八页哦 肺功能的支持肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的

18、毒素的侵蚀等综合因素量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。肺功能的异常又直接影响到氧供。特特别别是是合合并并有有严严重重胸胸外外伤伤的的多多发发伤伤，如如多多根根肋肋骨骨骨骨折折、连连枷枷胸胸、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、肺肺内内出出血血、支支气气管管断断裂裂以以及及可可能能的的误误吸吸和和大大量量补补液液后后的的肺肺间间质质水水肿肿，应应果果断断行行呼呼吸吸机机支支持持。注注意意以以容容量量控控制制为为好好，潮潮气气量量12151215ml/kgml/kg，通通气

19、气频频率率12141214次次/minmin，呼呼：吸吸=1=1：2 2，吸吸入入氧氧浓浓度度45%45%，通通气气模模式式IMVIMV，PeeP8cmHPeeP8cmH2 2O O，过高不利于过高不利于V V回流，也不利于脑灌注。回流，也不利于脑灌注。第八十三页，讲稿共九十八页哦氧输送公式氧输送公式根据根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送氧输送=1.34血色素血色素心排出量心排出量动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度)，可在提高，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：上下功夫：如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应

20、用正性肌力药增强心肌收液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。第八十四页，讲稿共九十八页哦三个环节三个环节各各脏脏器器功功能能的的监监测测和和支支持持营营养养支支持持预预防防感感染染第八十五页，讲稿共九十八页哦各脏器功能的监测和支持（一）各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效大量的资料表明，严重多发伤的损伤效

21、应不是一加一等于二的算术效应，而是应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。器实行全方位监控。第八十六页，讲稿共九十八页哦各脏器功能的监测和支持（二）各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症是维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。多发

22、伤救治成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的我们警惕和避免的。第八十七页，讲稿共九十八页哦各脏器功能的监测和支持（三）各脏器功

23、能的监测和支持（三）脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压根据灌注压=平均动脉压平均动脉压颅内压。一是颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d，亚低温亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，冬

24、眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松应用地塞米松2040mg/d。第八十八页，讲稿共九十八页哦营养支持（一）营养支持（一）这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠

25、源性感染。害，发生细菌易位及肠源性感染。第八十九页，讲稿共九十八页哦营养支持（二）营养支持（二）同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将应迅速将TPN转为转为PN+EN，并根据情况并根据情况逐步过渡到逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。渠道。第九十页，讲稿共九十八页哦营养支持（三）营养支持（三）但是受伤的应激状态不要急于进食。但是受伤的

26、应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。同时也是体内最重要的内源性感染源。第九十一页，讲稿共九十八页哦预防感染预防感染原原因因创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免

27、疫功能的低下，各种管道（气管全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。对待的问题。第九十二页，讲稿共九十八页哦预防感染预防感染措施措施应积极利用现代检查手段（应积极利用现代检查手段（B超、超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血

28、症病人滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质和某些有害物质。第九十三页，讲稿共九十八页哦从理念迈向实践血流动力学理论来源于临床需求血流动力学理论来源于临床需求系统理念的形成对临床实践有具体指导作用系统理念的形成对临床实践有具体指导作用了解每个参数的实际意义和相互关系了解每个参数的实际意义和相互关系不能与治疗结合的监测没有意义不能与治疗结合的监测没有意义改变创伤急救模式，由目前综合性医院依托型急改变创伤急救模式，由目前综合性医院依托型急诊创伤绿色通道二维模式向院前创伤急救急诊绿诊创伤绿色通道二维模式向院前创伤急救急诊绿

29、色通道色通道ICU治疗病房治疗病房.康复病房四维模式转变。康复病房四维模式转变。限制性液体复苏与积极容量复苏限制性液体复苏与积极容量复苏.第九十四页，讲稿共九十八页哦危重病的识别1.早期识别是防止病情恶化的重点2.呼吸急促是早期最重要的独立预测指标3.稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始4.详细地了解病史非常重要5.边治疗边监测，并及时调整治疗计划6.危重病评分系统可帮助临床医生更有效的了解病情7.注意指标对治疗的反应8.代谢性酸中毒第九十五页，讲稿共九十八页哦9696 ICU的春天的春天第九十六页，讲稿共九十八页哦谢谢谢谢！第九十七页，讲稿共九十八页哦感感谢谢大大家家观观看看第九十八页，讲稿共九十八页哦