高血压防治小讲课.ppt

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1、高血压防治小讲课现在学习的是第1页，共60页 中国高血压防中国高血压防治指南治指南（2005年修订年修订版）版）现在学习的是第2页，共60页指南的修订与强调的要点指南的修订与强调的要点v我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者国有高血压患者1.6亿，但高血压知晓率和控亿，但高血压知晓率和控制率较低。制率较低。v控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键。高血压是预防脑卒中的关键。v治疗目的是通过降压治疗使高血压患

2、者的血治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。死亡的总危险。现在学习的是第3页，共60页指南的修订与强调的要点指南的修订与强调的要点v根据危险分层，确定治疗方案。根据危险分层，确定治疗方案。v血压从血压从110/75mmHg起，人群血压水平升高起，人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。与心血管病危险呈连续性正相关。v正常高值血压（正常高值血压（120-139/80-89mmHg）者，）者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。发生。现在学习的是第4页，共6

3、0页指南的修订与强调的要点指南的修订与强调的要点v降压目标：普通高血压患者的血压降至降压目标：普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下，老年人的收缩压降至以下，老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或以下，有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。以下。v利尿剂、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂、ARB及低剂量复及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。体情况选择用药。v大多数高血压患者需要大多数高血压患者需要2种或种或2种以上的

4、降压药方可达到目种以上的降压药方可达到目标血压。标血压。现在学习的是第5页，共60页一、人群高血压流行情况一、人群高血压流行情况v近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快，从快，从1980年到年到1991年的年的10年间，我国人群年间，我国人群高血压患病率上升了高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值个百分点，绝对值增长了增长了54%，1991年总的患病粗率为年总的患病粗率为11.88%。v2002年我国人群高血压患者知晓率、治疗率年我国人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为和控制率分别为30.2%、24.7%和和6.1%。现在学习的是第6页，共60

5、页二、血压与心血管病危险二、血压与心血管病危险v高血压发病的危险因素高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素为超重、高国际公认的高血压发病危险因素为超重、高盐膳食及重度以上饮酒。盐膳食及重度以上饮酒。现在学习的是第7页，共60页二、血压与心血管病危险二、血压与心血管病危险v血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。险因素。v血压升高是中国人群冠心病发病的最重要危血压升高是中国人群冠心病发病的最重要危险因素。险因素。v血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险。血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险。现在学习的是第8页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评

6、估v 评估包括三方面评估包括三方面：（1）确定血压水平及其它心血管病危险因素）确定血压水平及其它心血管病危险因素（2）判断高血压的原因（明确有无继发性高）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）血压）（3）寻找靶器官损害以及相关临床的情况）寻找靶器官损害以及相关临床的情况现在学习的是第9页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估v家族史及临床病史采集家族史及临床病史采集1.既往血压水平及高血压病程既往血压水平及高血压病程2.继发性高血压的指征继发性高血压的指征3.危险因素危险因素4.器官损害症状器官损害症状5.既往降压治疗既往降压治疗6.个人、家庭和环境因素个人、家庭和环境因素现在学习的是第10

7、页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估v实验室检查实验室检查1.常规检查常规检查血糖、血清总胆固醇、空腹血清甘油三酯、血糖、血清总胆固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐、血清血清高密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清钾、血红蛋白及红细胞压积、尿尿酸、血清钾、血红蛋白及红细胞压积、尿常规、心电图常规、心电图现在学习的是第11页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估2.推荐的检查推荐的检查超声心动图、颈动脉（和股动脉）超声、超声心动图、颈动脉（和股动脉）超声、C-反应蛋白、反应蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）、尿蛋白尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目）、尿蛋白

8、定量、眼底检查（严重高血压者）、胸片定量、眼底检查（严重高血压者）、胸片3.进一步检查（专业范畴）进一步检查（专业范畴）v有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查有合并症的高血压：脑功能、心功能和肾功能检查v继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声；CT；MRI现在学习的是第12页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估v血压测量血压测量1.诊所血压诊所血压2.自测血压自测血压3.动态血压动态血压现在学习的是第13页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估v诊所血压诊所血压

9、v病人坐在安静的房间里，病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。分钟后再开始测量。v至少测量两次，间隔至少测量两次，间隔1-2分钟，若两次测量结果相分钟，若两次测量结果相差较大，应再次测量。差较大，应再次测量。v无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。v分别采用分别采用Korotkoff第第音和第音和第音（消失音）确定收音（消失音）确定收缩压和舒张压。缩压和舒张压。v如怀疑外周血管病，首诊时应当测量双臂血压，应如怀疑外周血管病，首诊时应当测量双臂血压，应以较高一侧的读数为准。以较高一侧的读数为准。v对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的

10、对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位病人，应测量直立位1 1分钟和分钟和5 5分钟后的血压。分钟后的血压。现在学习的是第14页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估v自测血压自测血压家庭自测血压家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所相当于诊所血压血压140/90mmHg。v动态血压动态血压动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值小时平均值130/80mmHg，白昼平均，白昼平均值值135/85mmHg，夜间平均值，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低

11、昼血压值低10%-15%。现在学习的是第15页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估v寻找靶器官损害及某些临床情况寻找靶器官损害及某些临床情况v心脏心脏v血管血管v肾脏：所有高血压患者均应测定血清肌酐、肾脏：所有高血压患者均应测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。血清尿酸和尿蛋白。v眼底检查眼底检查v脑脑现在学习的是第16页，共60页三、诊断性评估三、诊断性评估v继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查v肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，肾实质性高血压：最常见的继发性高血压，其中又以慢性肾小球肾炎最为常见。其中又以慢性肾小球肾炎最为常见。v肾血管性高血压：是继发性高血压的第二肾血管性高血压：是继发性

12、高血压的第二位原因。位原因。v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症vCushings综合征综合征v药物诱发的高血压药物诱发的高血压现在学习的是第17页，共60页JNC 7JNC 7与欧洲指南血与欧洲指南血压分分类比比较分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压JNC7正常正常120及及160或或100欧洲欧洲最佳最佳120及及180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140及及90现在学习的是第18页，共60页四、血压的定义与分类四、血压的定义与分类分类分类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值

13、130-13985-891级高血压级高血压(轻度轻度)140-15990-99亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-14990-942级高血压级高血压(中度中度)160-179100-1093级高血压级高血压(重度重度)180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压亚组：临界高血压140-1495555岁 女性女性6565岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC TC 5.7mmol/L,LDL-C3.6 5.7mmol/L,LDL-C3.6 mmol/L,HDL-C1.0 mmol/L mmol/L,HDL-C1.0 mmol/L，），）早早发心血管疾病家心血管疾病家族

14、史族史(一一级亲属，属，发病年病年龄507.0mmol/L7.0mmol/L 餐后血餐后血浆葡萄葡萄糖糖11.0mmol/L11.0mmol/L 脑血管疾病血管疾病 缺血性缺血性脑卒中；卒中；脑出血；出血；短短暂性性脑缺血缺血发作作 心血管疾病心血管疾病 心肌梗死；心肌梗死；心心绞痛；痛；冠脉血运重建；冠脉血运重建；心力衰竭心力衰竭 肾脏病病变：糖尿病糖尿病肾病；病；肾功能受功能受损（血清肌（血清肌酐）男男133 133 mol/Lmol/L 女女124124 mol/Lmol/L 蛋白尿（蛋白尿（300mg/24H300mg/24H）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病网膜病变：出血或出血或渗

15、出，乳渗出，乳头水水肿ESC/ESH现在学习的是第21页，共60页四、血压的定义与分类四、血压的定义与分类v对对1999年指南相应内容的更新主要体现在年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：以下几个方面：v危险因素增加了危险因素增加了“腹部肥胖腹部肥胖”，突出强调了它是，突出强调了它是“代谢综合代谢综合征征”的重要体征之一。的重要体征之一。v糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了1倍）倍）v微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋微

16、量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况白尿是肾脏疾病（并存临床情况)的表现之一。的表现之一。现在学习的是第22页，共60页四、血压的定义与分类四、血压的定义与分类血清肌酐轻度升高（血清肌酐轻度升高（107-133mol/L,1.2-1.5mg/dl）是）是靶器官靶器官损害的特征之一；而害的特征之一；而血清肌酐男血清肌酐男133mol/L(1.5mg/dl）、女）、女124mol/L(1.4mg/dl）则为肾功能不全，被功能不全，被归为并存并存临床情床情况；况；C-反反应蛋白已被列蛋白已被列为危危险因素（或因素（或标志物），因志物），因为越越来越多的来越多的证据

17、表明，据表明，C-反反应蛋白蛋白预测心血管事件的能心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一）一样强，而且，而且还与与“代代谢综合征合征”密切相关；密切相关；靶器官靶器官损害中害中删除除视网膜网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，脉普遍性或局灶性狭窄，因因为这种征象在种征象在50岁以上的人群中十分普遍，但眼以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及底的出血和渗出以及视乳乳头水水肿仍被仍被归为并存的并存的临床床情况。情况。现在学习的是第23页，共60页心血管危险水平分层心血管危险水平分层 血压（血压（血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素其它危险因素其它危险

18、因素其它危险因素 1 1级级级级 2 2级级级级 3 3级级级级 和病史和病史和病史和病史 SBP140-159SBP140-159或或或或 SBP160-179SBP160-179或或或或 SBP180SBP180或或或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110DBP90-99 DBP100-109 DBP110I I I I 无其它危险因素无其它危险因素无其它危险因素无其它危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危II 1-2II 1-2II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 很高危很高危很高危

19、很高危III3III3III3III3个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 或靶器官损害或靶器官损害或靶器官损害或靶器官损害 高危高危高危高危 高危高危高危高危 很高危很高危很高危很高危 或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病IV IV 并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况 很高危很高危很高危很高危 很高危很高危很高危很高危 很高危很高危很高危很高危现在学习的是第24页，共60页五、高血压的治疗五、高血压的治疗v治疗目标治疗目标v高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危发病和

20、死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。同时，还要合理控制并存临床情况。v根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压则以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。以下，如能耐受，还可以进一步降低。现在学习的是第25页，共60页降压治疗的实施过程

21、降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药个月，如果血压仍然升高开始药物治疗物治疗低危：随访监测低危：随访监测3-12个月，如果血压仍然升高开始药物个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗治疗随访，调整治疗方案治疗随访，

22、调整治疗方案现在学习的是第26页，共60页五、高血压的治疗五、高血压的治疗v改善生活方式（非药物治疗）改善生活方式（非药物治疗）v改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和并存临床情其目的是降低血压、控制其他危险因素和并存临床情况。况。v改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：戒烟、广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括

23、：戒烟、减轻体重、减少过多的酒精摄入、适当运动、减少盐减轻体重、减少过多的酒精摄入、适当运动、减少盐的摄入量、多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的摄入量、多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量以及减轻精神压力，保持心理平衡。的含量和脂肪总量以及减轻精神压力，保持心理平衡。现在学习的是第27页，共60页五、高血压的治疗五、高血压的治疗v降压药物的治疗原则降压药物的治疗原则v采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。得最佳疗效。v为了有效

24、防止靶器官损害，要求每天为了有效防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳小时内血压稳定于目标范围内，如此可防止从夜间较低血压到清晨定于目标范围内，如此可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用小时作用的药。其标志之一是降压谷峰比值的药。其标志之一是降压谷峰比值50%，此类药物还，此类药物还可增加治疗的依从性。可增加治疗的依从性。v为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意

25、的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。合治疗。现在学习的是第28页，共60页常用抗高血常用抗高血压药物的物的联合治合治疗实线相连为合理的组合。实线相连为合理的组合。现在学习的是第29页，共60页JNC7JNC7强制性适制性适应证多数病人二多数病人二药合用合用(常常为噻嗪类利尿利尿药同同 ACEI ACEI 或或 ARBARB或或 BBBB或或 CCBCCB).是是 或或100 160 2期高血压期高血压 针对强制性适制性适应证的的药物物 按需用

26、其他降按需用其他降压药 (利尿利尿药,ACEI,ARB,BB,ACEI,ARB,BB,CCB)CCB).多数病人用多数病人用噻嗪类利尿利尿药.可考可考虑用用 ACEI,ACEI,ARB,BB,CCB,ARB,BB,CCB,或合用或合用.是是或或9099 140159 1期高血期高血压 针对强制性适制性适应证的的药物物 无适无适应的降的降压药是是或或8089 120139高血高血压前期前期 鼓励鼓励及及80 120 正常正常有有强制性适制性适应证无无强制性适制性适应证起始起始药物治物治疗 生活方式生活方式改改变DBP*DBP*mmHgmmHgSBP*SBP*mmHgmmHg BP BP 分分类*

27、治疗决定于血压高的类别治疗决定于血压高的类别.对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心对有体位性低血压危险的病人起始合并药物治疗应加小心.治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为治疗慢性肾病或糖尿病病人的目标血压为130/80mmHg.现在学习的是第30页，共60页高血高血压伴下列疾病伴下列疾病时的用的用药选择（JNC-VII）-推荐推荐药物物 利尿利尿剂 -阻滞阻滞剂 ACEI ARB CCB AAACEI ARB CCB AA-v心衰心衰 +v心梗后心梗后 +v冠心病冠心病 +v糖尿病糖尿病 +v慢性慢性肾病病 +v预防卒中复防卒中复发 +-现在学习的是第31页，共60页种类种类适应

28、症适应症强制反指征强制反指征可能反指征可能反指征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压高血压痛风痛风孕妇孕妇襻利尿剂襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾血肾衰竭；高钾血症症 阻滞剂阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速孕妇；心动过速哮喘；哮喘；COPDCOPD；IIIIIIIIII度房室传度房室传导阻滞导阻滞周围血管疾病；周围血管疾病；糖耐量异常；运糖耐量异常；运动员动员钙拮抗剂（二氢吡钙拮抗剂（二氢吡啶类）啶类）

29、老年人；单纯收缩期高血压；周老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇样硬化；孕妇心动过速；心力心动过速；心力衰竭衰竭钙拮抗剂（维拉帕钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速性心动过速IIIIIIIIII度房室度房室传导阻滞；心力传导阻滞；心力衰竭衰竭ACEACE抑制剂抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，肌梗死后；非糖尿病性肾病，I I型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄

30、双侧肾动脉狭窄ARBARBIIII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受能耐受ACEACE抑制剂抑制剂孕妇；高钾血症；孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大；高脂血症前列腺肥大；高脂血症体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭ESC/ESC/ESHESH现在学习的是第32页，共60页慢性肾脏病的慢性肾脏病的高血压治疗高血压治疗现在学习的是第33页，共60页肾实质高血高血压降降压目目标值1.1.尿蛋白尿蛋白1 1克克/日时，平均动脉压日时，平均动脉压(MAP)(MAP)应控应控制达制达 92

31、mmHg92mmHg（125/75mmHg125/75mmHg）以下；）以下；2.2.尿蛋白尿蛋白11克克/日时，日时，MAPMAP应控制达应控制达97mmHg97mmHg（130/80mmHg130/80mmHg）以下。）以下。3.3.其中收缩压（及脉压）降低更重要其中收缩压（及脉压）降低更重要 现在学习的是第34页，共60页肾实质高血高血压降降压药物物选择要能有效降低血压要能有效降低血压 常首选长效降压药常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用常需多种降压药配伍应用 如如果果不不能能将将血血压压降降达达目目标标值值，即不能有效保护靶器官即不能有效保护靶器官现在学习的是第35页，共60页肾实

32、质高血高血压降降压药物物选择要尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢要尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 肾肾实实质质性性高高血血压压病病人人伴伴有有高高脂脂血血症症、高高尿尿酸酸血血症症或或糖糖代代谢谢紊紊乱乱时时，应应十分注意降压药对这些代谢的影响。十分注意降压药对这些代谢的影响。现在学习的是第36页，共60页肾实质高血高血压降降压药物物选择要能有效地保护肾脏要能有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）其它降血压药物其它降血压药物现在学习的是第37页，共60页血管血管

33、紧张素素转换酶抑制抑制剂治疗适应证：治疗适应证：降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排除减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展延缓肾功能损害进展现在学习的是第38页，共60页 降低肾小球内降低肾小球内“三高三高”血压依赖血压依赖间接效应间接效应 肾小球血液动力学肾小球血液动力学直接效应直接效应效应效应非血压依赖非血压依赖改善通透性改善通透性非肾小球血液动力非肾小球血液动力减少外基质蓄积减少外基质蓄积学效应学效应血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第39页，共60页血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂 1.1.减低肾小球内减低肾小球内“三高三高”2.2.改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选

34、择通透性择通透性 3.3.减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积减少减少尿蛋尿蛋白排白排泄泄延缓延缓肾损肾损害进害进展展现在学习的是第40页，共60页使用原则使用原则 一般原则：一般原则：v一切一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量至均需从小量开始应用，逐渐加量至起效起效v应限制食盐摄入量，否则减低应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效疗效血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第41页，共60页减少蛋白尿及延减少蛋白尿及延缓肾损害害进展：展：vACEI常需较大剂量（比降血压药量大）常需较大剂量（比降血压药量大）vACEI用药时间要长（常需数年）用药时间要长（常需数年）v应用同时限制饮食中

35、盐摄入量应用同时限制饮食中盐摄入量血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第42页，共60页注意事注意事项v肾功能不全者肾功能不全者SCr265mol/L(3mg/dl)时时ACEI应用存在应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症争议，若用需高度警惕高钾血症血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第43页，共60页注意事注意事项v所有患者服用所有患者服用ACEI期间应监测期间应监测SCr及血及血钾变化钾变化v用药的最初用药的最初2月宜每月宜每12周检测周检测1次次血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第44页，共60页 用用 ACEI 监测监测SCr（1-2W)SCr 无变化无变化调

36、节调节ACEI剂量剂量使血压达标使血压达标继续用继续用ACEI监测监测SCrSCr上升上升 50%血压已达标血压已达标继续用继续用ACEI监测监测SCr血压未达标血压未达标加其它降压药加其它降压药使血压达标使血压达标检查有无检查有无肾缺血肾缺血停用停用ACEIArch Intern Med,2000,160:685-693血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第45页，共60页注意事注意事项v双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEIv单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变

37、化变化v脱水患者禁用脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高异常升高v孕妇禁用孕妇禁用血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第46页，共60页注意事注意事项v血透患者应用血透患者应用ACEI治疗高血压时，需注治疗高血压时，需注意所用意所用ACEI药物的蛋白结合率，结合率药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药低者易被透析清除，需透析后服药vACEI与与EPO并用，有可能影响并用，有可能影响EPO疗效疗效vACEI与非甾体抗炎药并用，可能影响与非甾体抗炎药并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致降压疗效，

38、并导致SCr异常增高异常增高血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂现在学习的是第47页，共60页血管血管紧张素素（AT1AT1）受体拮抗）受体拮抗剂ARBARB在在治治疗疗高高血血压压上上可可能能与与 ACEIACEI有有相相似似 疗疗效效，还可能比还可能比 ACEIACEI有如下优点：有如下优点：1.1.不抑制不抑制ACEACE，无刺激咳嗽副作用，无刺激咳嗽副作用 2.2.疗效不受疗效不受AA非非ACEACE催化生成的影响催化生成的影响 3.3.疗效不受疗效不受ACEACE基因多态性影响基因多态性影响 4.4.促进促进AA与与AT2AT2受体结合发挥效应受体结合发挥效应现在学习的是第48页，共60

39、页血管血管紧张素素（AT1AT1）受体拮抗）受体拮抗剂 肾脏局部作用上，肾脏局部作用上，ARBARB与与ACEIACEI可能有如下不可能有如下不同：同：1.1.扩张出、入球小动脉强度的差异，扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBARB不如不如ACEIACEI明显明显 2.2.肾脏贮钾作用肾脏贮钾作用 ARB ARB 比比 ACEIACEI轻轻现在学习的是第49页，共60页钙通道阻滞通道阻滞剂有关双氢吡啶类有关双氢吡啶类CCBCCB保护肾脏作用的争论：保护肾脏作用的争论：降低系统高血压降低系统高血压降低肾小球内高压降低肾小球内高压 扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加肾

40、小球内高压增加肾小球内高压现在学习的是第50页，共60页钙通道阻滞通道阻滞剂-有无保护作用关键是能否有无保护作用关键是能否 将血压降达目标值将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值如能将血压控制达目标值 即能有效保护肾脏即能有效保护肾脏现在学习的是第51页，共60页其它降血其它降血压药物物都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要都具有血压依赖性肾脏保护效应，只要把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展能损害进展 当用当用ACEIACEI（或（或ARBARB）、利尿剂及双氢吡）、利尿剂及双氢吡啶啶CCBCCB降压效果不佳时，可配合应用这些降压效果不佳时，可配合

41、应用这些降压药治疗降压药治疗 现在学习的是第52页，共60页配伍原则配伍原则 首选首选ACEI+小剂量利尿剂（排钠、减少容积负荷）小剂量利尿剂（排钠、减少容积负荷）Crcl25ml/min(Cr1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢）噻嗪类（双氢）Crcl1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、襻利尿剂（速尿、丁脲丁脲胺胺)现在学习的是第53页，共60页v降压效果不满意降压效果不满意ACEI+小剂量利尿剂小剂量利尿剂CCBv降压效果仍不满意降压效果仍不满意ACEI+小剂量利尿剂小剂量利尿剂CCB基础上基础上心率快心率快阻滞剂或阻滞剂或及及阻滞剂阻滞剂心率慢将非双氢吡啶类心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢

42、吡啶类改为双氢吡啶类CCBv降压效果还不满意降压效果还不满意最后最后阻滞剂阻滞剂vAIIb也可与也可与ACEI联合应用联合应用现在学习的是第54页，共60页血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dl血压超过降压目标血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿噻嗪利尿剂剂ACEI/ARB+襻利尿襻利尿剂剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，若达标，则继续药物联合治疗则继续药物联合治疗Am J Kidney Dis 2000;36:646-661肾实质高血高血压降降压药物物

43、选择现在学习的是第55页，共60页加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效-阻滞剂阻滞剂或向高血压专科医师咨询或向高血压专科医师咨询基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70Am J Kidney Dis 2000;36:646-661现在学习的是第56页，共60页K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatients现在学习的是第57页，共60页v12.1血压的测定：血压的测

44、定：v12.1.a对于双上肢多次进行血管通路手术的对于双上肢多次进行血管通路手术的患者，应测量大腿或小腿血压。然而，医学患者，应测量大腿或小腿血压。然而，医学专业人员应选择合适大小的袖带且测量血压专业人员应选择合适大小的袖带且测量血压时只能采取俯卧位。（时只能采取俯卧位。（B）v12.2透析前和透析后血压的目标值应分别透析前和透析后血压的目标值应分别140/90mmHg和和130/80mmHg。（。（C）现在学习的是第58页，共60页v12.3通过调整干体重控制血压：通过调整干体重控制血压：v12.3.a透析患者治疗高血压需要注意体液状透析患者治疗高血压需要注意体液状态的控制和抗高血压药物的调

45、整。这需要健态的控制和抗高血压药物的调整。这需要健康保健人员的密切协作。（康保健人员的密切协作。（B）透析间期过多的体液蓄积应该通过以下措施透析间期过多的体液蓄积应该通过以下措施加以控制：加以控制：（B）v营养师给予教育和定期指导营养师给予教育和定期指导v低钠摄入（摄入钠低钠摄入（摄入钠2-3g/天）天）v增加超滤增加超滤v长时间透析长时间透析v每周多于每周多于3次透析次透析v使摄入盐欲望（使摄入盐欲望（saltappetite）减少的药物）减少的药物现在学习的是第59页，共60页v12.4透析患者高血压的药物治疗：透析患者高血压的药物治疗：v12.4.a抑制肾素抑制肾素-血管紧张素系统的药物，例血管紧张素系统的药物，例如如ACEI或或ARB应作为首选，因为它们能够更应作为首选，因为它们能够更好的逆转好的逆转LVH，降低交感神经活性，降低脉，降低交感神经活性，降低脉搏波速度，可以改善内皮功能，减少氧化应搏波速度，可以改善内皮功能，减少氧化应激。（激。（C）现在学习的是第60页，共60页