麻醉性镇痛药与非张传汉.ppt

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1、麻醉性麻醉性镇痛痛药与非与非张传汉现在学习的是第1页，共54页疼痛产生的机制疼痛产生的机制v有研究证实外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制有研究证实外周组织损伤通过外周敏化和中枢敏化机制来调节神经系统的反应性，外周敏化和中枢敏化促使了来调节神经系统的反应性，外周敏化和中枢敏化促使了组织损伤后痛觉过敏状态的形成组织损伤后痛觉过敏状态的形成现在学习的是第2页，共54页外周敏化外周敏化 炎性介质炎性介质炎症炎症交感神经末梢交感神经末梢 组织损伤组织损伤 K+H+5-HT 细胞因子细胞因子 血清素血清素 P物质物质 嘌呤嘌呤 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子缓激肽缓激肽 组胺组胺 前列腺素前列腺素 神经激肽

2、神经激肽 转导敏感性转导敏感性 高阈伤害性感受器高阈伤害性感受器 低阈伤害性感受器低阈伤害性感受器 现在学习的是第3页，共54页中枢敏化中枢敏化 伤害性感受传入伤害性感受传入背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高 脊髓背角（整合）脊髓背角（整合）脊丘系、网状系统脊丘系、网状系统A、c纤维纤维 外周敏化（兴奋阈外周敏化（兴奋阈、诱发和自发放电、诱发和自发放电）皮层中枢痛超敏皮层中枢痛超敏现在学习的是第4页，共54页临床表现形式临床表现形式v异常疼痛：非疼痛刺激诱发的疼痛反应异常疼痛：非疼痛刺激诱发的疼痛反应v痛觉过敏：痛阈降低、疼痛样刺激导致的疼痛反应痛觉过敏：痛阈降低

3、、疼痛样刺激导致的疼痛反应v痛觉超敏：疼痛刺激诱发的超强度疼痛反应痛觉超敏：疼痛刺激诱发的超强度疼痛反应现在学习的是第5页，共54页临床表现形式临床表现形式v在在高高强强度度炎炎性性疼疼痛痛刺刺激激下下A-和和A-纤纤维维也也可可被被诱诱导导参参与与疼疼痛痛信信号号的的传传递递，与与A-和和C纤纤维维不不同同，这这部部分分信信息息不不能能被被脊脊髓髓过过滤滤，也也不不能能被被经经典典的的镇镇痛痛药药所所抑抑制制，引引起神经可塑性改变起神经可塑性改变v较较小小的的外外周周刺刺激激即即可可激激活活CNS疼疼痛痛反反应应，使使神神经经系系统统处处于于高高激激惹惹状状态态。轻轻触触皮皮肤肤会会引引起起

4、极极大大痛痛苦苦，刺激停止后但这种触觉痛还会持续存在刺激停止后但这种触觉痛还会持续存在v目前以药物阻断目前以药物阻断NMDA和腺苷单磷酸丙氨酸（和腺苷单磷酸丙氨酸（AMPA）受体激活来防止和治疗中枢敏化）受体激活来防止和治疗中枢敏化现在学习的是第6页，共54页 疼痛产生机制的研究进展疼痛产生机制的研究进展v在在过过去去2020年年间间，随随着着系系统统神神经经生生物物学学、行行为为分分析析学学、分分子子遗遗传传学学以以及及细细胞胞分分子子生生物物学学的的迅迅猛猛发发展展，人人们们对对各种理化因素所致的疼痛产生的分子机制有深入了解各种理化因素所致的疼痛产生的分子机制有深入了解现在学习的是第7页，

5、共54页 疼痛产生机制的研究进展疼痛产生机制的研究进展v从细胞分子水平相继鉴定出许多新的介导疼痛的特异性受从细胞分子水平相继鉴定出许多新的介导疼痛的特异性受体和离子通道体和离子通道v中枢内源性疼痛调控机制的形成是机体适应环境进化的结果中枢内源性疼痛调控机制的形成是机体适应环境进化的结果现在学习的是第8页，共54页v脑干被认为在外周伤害性信号传入中起调控作用脑干被认为在外周伤害性信号传入中起调控作用v导导水水管管周周围围灰灰质质（PAG）和和延延髓髓头头端端腹腹内内侧侧区区（RVM）、中中缝缝大大核核（NRM）、网网状状巨巨细细胞胞核核部部均均参参与与了了对对脊脊髓髓痛痛觉觉信信号号的的调调控控

6、，构构成成慢慢性性疼疼痛痛的的“脑干下行调控系统脑干下行调控系统”v该系统对脊髓伤害性信息传递调控呈下行易化和抑制双向性该系统对脊髓伤害性信息传递调控呈下行易化和抑制双向性Xu M,Kim CJ,Neubert MJ,et al.Pain,2007,127:253-262 疼痛产生机制的研究进展疼痛产生机制的研究进展现在学习的是第9页，共54页与疼痛相关的受体及神经递质与疼痛相关的受体及神经递质v受体：受体：阿阿片片受受体体，肾肾上上腺腺素素能能受受体体，GABAGABA受受体体，5-HT5-HT受受体体，腺腺苷苷受受体体，神神经经激肽受体，激肽受体，NMDANMDA受体和非受体和非NMDAN

7、MDA受体等受体等v神经调质：神经调质：谷谷氨氨酸酸、SPSP、CGRPCGRP、神神经经生生长长因因子子等等以以及及一一些些内内源源性性介介质质如如PGPG、NONO、阿片肽和肾上腺素能递质阿片肽和肾上腺素能递质现在学习的是第10页，共54页镇痛药的分类镇痛药的分类麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药镇痛药镇痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药其他其他2受体激动剂受体激动剂非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药阿片类药阿片类药局部麻醉药局部麻醉药NMDA受体拮抗药受体拮抗药现在学习的是第11页，共54页vOpioidslNon-lipophilic:MorphinelLipophilic:Fentanyl,Sufenta

8、nil,Alfentanil,Pethidine,Hydromorphone,Diacetylmorphine,Buprenorphine,ButorphanolvNon-opioidsa2-adrenergic agonists:Clonidine,Dexmedetomidine,ST914,Tizanidine5(in experiment)Anticholinesterases:NeostigmineBenzodiazepines:MidazolamSteroids:MethylprednisoloneNMDA-receptor antagonist:KetamineEndogenous

9、 nucleosides:Adenosine6(in experiment)Miscellaneous:Tenoxicam,Somatostatin,Octreotide,Droperidol,Calcitonin各类镇痛药的代表药物各类镇痛药的代表药物现在学习的是第12页，共54页罂粟罂粟鸦片鸦片吗啡吗啡割、渗、晒割、渗、晒提取提取乙酰化乙酰化合成镇痛剂合成镇痛剂杜冷丁（Dolantin)美沙酮 (Methadone)芬太尼 (Fontanyl)海洛因海洛因现在学习的是第13页，共54页麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药v又又称称阿阿片片类类镇镇痛痛药药，通通过过激激动动阿阿片片受受体体而而产产生生强

10、强烈烈的的镇镇痛痛作作用用，连连续使用易产生耐受性和成瘾性续使用易产生耐受性和成瘾性v现现已已发发现现四四种种阿阿片片类类受受体体、和和受受体体，各各类类受受体体都都存存在在不同的亚型不同的亚型现在学习的是第14页，共54页阿片类的作用机制阿片类的作用机制v阿片受体激活，可抑制突触前的释放和抑制兴奋性递质的突触后反应阿片受体激活，可抑制突触前的释放和抑制兴奋性递质的突触后反应v神经调节的细胞机制可能包括神经调节的细胞机制可能包括K+、Ca+的传导性变化的传导性变化v鞘内或硬膜外给药可通过脊髓背角水平干扰疼痛冲动的传递鞘内或硬膜外给药可通过脊髓背角水平干扰疼痛冲动的传递v从中脑导水管周围灰质经中

11、缝大核再到脊髓背角的下行抑制系统的调节作用从中脑导水管周围灰质经中缝大核再到脊髓背角的下行抑制系统的调节作用v躯体和交感外周神经中也分离出了阿片受体躯体和交感外周神经中也分离出了阿片受体G.Edward Morgan Jr.et al.Clinical Anesthesiology,4th Edition现在学习的是第15页，共54页阿片受体激活后细胞内信号转导机制阿片受体激活后细胞内信号转导机制现在学习的是第16页，共54页阿片类药物的外周作用阿片类药物的外周作用v以以往往认认为为阿阿片片受受体体只只存存在在于于中中枢枢，实实验验证证明明：外外周周同同样样存存在在该该类类受受体体，伤伤害害性

12、性感感受受器器和和交交感感神神经经末末梢梢可可能能就就是是阿阿片片类类药药物物外外周周作作用用的的靶靶点点。因因此此，研研制制只只有有外外周周作作用用的的阿阿片片类类药药物物，可可避避免免阿阿片片类类药药物物依依赖赖和和成成瘾瘾，不不但但有有临临床床价价值值，更更具具有有重重大的社会效益大的社会效益现在学习的是第17页，共54页 阿片类药物镇痛特点阿片类药物镇痛特点v阿阿片片类类镇镇痛痛药药既既改改变变机机体体对对疼疼痛痛的的感感知知，又又能能改改变变机机体体对对疼疼痛痛的的情情绪绪反反应应，它它对对伤伤害害性性疼疼痛痛效效果果确确切切，而而对对神神经经病病理理性性疼疼痛痛效效果果较差，需要较

13、大剂量较差，需要较大剂量v鞘鞘内内或或硬硬膜膜外外应应用用可可以以产产生生阶阶段段性性的的镇镇痛痛作作用用而而不不引引起起运运动动或或感感觉觉功功能能的的明显改变明显改变现在学习的是第18页，共54页 阿片类药物镇痛特点阿片类药物镇痛特点v纳纳摩摩尔尔级级的的阿阿片片类类药药物物并并不不产产生生抑抑制制作作用用，而而是是通通过过激激活活兴兴奋奋性性GsGs蛋蛋白白而而产产生生兴兴奋奋作作用用。同同时时使使用用极极小小剂剂量量的的拮拮抗抗剂剂能能显显著著增增强强阿阿片片类类药药物物的的镇镇痛痛效效果果，故故应应用用超超小小量量的的纳纳络络酮酮或或纳纳美美酚酚（长长效效吗吗啡啡拮拮抗抗剂剂）能能显

14、显著著减减少少病病人人术术后后吗吗啡啡用用量量，并并减减轻轻呕呕吐吐和和瘙瘙痒等副作用痒等副作用现在学习的是第19页，共54页主要的阿片类镇痛药主要的阿片类镇痛药二氢埃二氢埃托啡托啡芬太尼及其芬太尼及其衍生物衍生物吗啡吗啡杜冷丁杜冷丁曲马多曲马多阿片类镇痛药阿片类镇痛药受体激动剂受体激动剂现在学习的是第20页，共54页曲马多的作用机制曲马多的作用机制v曲曲马马多多与与阿阿片片类类药药物物不不完完全全相相同同。他他具具有有独独特特的的双双重重镇镇痛痛机机制制，兼兼有有弱弱阿阿片片和和非非阿阿片片两两种种性性质质。弱弱阿阿片片机机制制是是指指曲曲马马多多为为阿阿片片受受体体的的完完全全激激动动剂剂

15、，但但亲亲和和力力低低，非非阿阿片片机机制制是是指指其其具具有有通通过过调调节节神神经经递递质质（NANA和和5-HT5-HT）的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛下行传导的抑制作用的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛下行传导的抑制作用现在学习的是第21页，共54页不同的给药方式不同的给药方式Siddik-Sayyid et al.Intrathecal Versus Intravenous Fentanyl for Supplementation of Subarachnoid Block During Cesarean Delivery.Anesth Analg 2002;95:2

16、09 213现在学习的是第22页，共54页不同的给药方式不同的给药方式v瑞瑞芬芬太太尼尼是是冻冻干干制制剂剂与与甘甘氨氨酸酸的的合合剂剂,由由于于甘甘氨氨酸酸对对脊脊髓髓有有一一定定的的毒毒性性,不不能用于椎管内注射能用于椎管内注射,因此瑞芬太尼禁用于硬膜外或蛛网膜下腔因此瑞芬太尼禁用于硬膜外或蛛网膜下腔v瑞瑞芬芬太太尼尼的的镇镇痛痛效效应应约约为为芬芬太太尼尼的的120120倍倍,全全凭凭静静脉脉麻麻醉醉瑞瑞芬芬太太尼尼的的靶靶浓浓度度 2 24g/L,4g/L,维持自主呼吸的靶浓度维持自主呼吸的靶浓度 0.130.130.16g/L0.16g/L现在学习的是第23页，共54页不同的给药方式

17、不同的给药方式v蛛蛛网网膜膜下下腔腔应应用用舒舒芬芬太太尼尼镇镇痛痛有有“封封顶顶效效应应”，剂剂量量大大于于5 5或或1010ugug并并不不能能产产生生更更强强的的镇镇痛痛作作用用，由由于于血血药药浓浓度度增增加加相相反反产生更大的副作用产生更大的副作用vBrodnerBrodner等等认认为为 0.75g/ml0.75g/ml舒舒芬芬太太尼尼复复合合0.2%0.2%罗罗哌哌卡卡因因更更适用于腹部手术后硬膜外镇痛适用于腹部手术后硬膜外镇痛Anesth Analg,2000,90:649-657现在学习的是第24页，共54页麻醉中阿片类药物血浆靶浓度参考麻醉中阿片类药物血浆靶浓度参考(ng/

18、ml)(ng/ml)手术方式手术方式芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼阿片类为主阿片类为主的麻醉的麻醉15-305-10400-80013-25大手术大手术4-101-3300-5005-16小手术小手术3-60.25-1150-3001-7维持自主呼吸维持自主呼吸1-30.42000.5-5镇镇 痛痛1-20.2-0.450-1500.5-5现在学习的是第25页，共54页芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂(durogesic(durogesic多瑞吉多瑞吉)v芬芬太太尼尼具具有有低低分分子子量量、高高脂脂溶溶性性、高高效效性性和和无无局局部部刺刺激激的的理理化化特特性性，

19、使使芬芬太太尼尼成成为为透透皮皮贴贴剂剂的的理理想想选选择择，它它是是目目前前唯唯一一的阿片类透皮贴剂的阿片类透皮贴剂现在学习的是第26页，共54页v该该剂剂型型的的释释放放量量取取决决于于与与皮皮肤肤接接触触的的贴贴剂剂表表面面积积和和皮皮肤肤的的血流状况。血流状况。14-24h14-24h血浆浓度达平台，作用可持续血浆浓度达平台，作用可持续72h72hv以脂质体为载体的芬太尼新剂型尚在实验阶段以脂质体为载体的芬太尼新剂型尚在实验阶段现在学习的是第27页，共54页v多多瑞瑞吉吉1999年年入入市市以以来来，一一直直作作为为晚晚期期癌癌症症病病人人的的镇镇痛痛药药，直直到到2003年年才才批批

20、准准用用于于中中重重度度慢慢性性疼疼痛痛治治疗疗，但但使使用用范围始终比较狭窄，不适用于手术患者的术后镇痛范围始终比较狭窄，不适用于手术患者的术后镇痛 现在学习的是第28页，共54页v一项关于一项关于458例中重度疼痛的癌症病人使用芬太尼透皮贴例中重度疼痛的癌症病人使用芬太尼透皮贴（多瑞吉）镇痛的多中心临床实验证实了该贴剂的镇痛作（多瑞吉）镇痛的多中心临床实验证实了该贴剂的镇痛作用强，疗效持续稳定，不良反应较静脉使用芬太尼明显减用强，疗效持续稳定，不良反应较静脉使用芬太尼明显减轻轻芬太尼透皮贴剂治疗癌痛临床研究.中华麻醉杂志,2003,23(6);469-470.现在学习的是第29页，共54页

21、布托啡诺（诺扬）布托啡诺（诺扬）v为为阿阿片片受受体体的的激激动动拮拮抗抗剂剂，兼兼有有激激动动和和拮拮抗抗双双重重作作用用。该该药药主主要要激激动动3 3 受受体体，对对受受体体有有弱弱拮拮抗抗作作用用，镇镇痛痛效效价价为为吗吗啡啡的的4-84-8倍倍。呼呼吸吸抑抑制制及及戒戒断断症症状状均均较较吗吗啡啡轻轻。临临床床以以静静脉脉和和经经鼻鼻腔腔两两种种给给药方式。用于中重度疼痛，适合于术前联合用药和术后自控性镇痛药方式。用于中重度疼痛，适合于术前联合用药和术后自控性镇痛现在学习的是第30页，共54页v成成人人鼻鼻腔腔容容积积15-20ml，表表面面积积150-180cm2，腔腔内内表表面面

22、黏膜仅厚黏膜仅厚2-4mm血供丰富，有利于药物的吸收血供丰富，有利于药物的吸收v布布托托啡啡诺诺鼻鼻喷喷剂剂是是特特制制用用于于鼻鼻黏黏膜膜喷喷雾雾给给药药，10mg/ml的的水溶液每次喷量水溶液每次喷量1mg（0.1ml）v起起效效快快、持持续续时时间间长长达达4-5h、镇镇痛痛效效果果满满意意，不不良良反反应应发发生生率较低率较低现在学习的是第31页，共54页非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）的）的作用机制作用机制v花花生生四四烯烯酸酸通通过过环环氧氧化化酶酶(COX)(COX)途途径径而而形形成成一一系系列列的的前前列列腺腺素素（PGPG）和和血血栓栓素素（TXTX）

23、，它它们们在在痛痛觉觉信信息息传传递递中中起起到到重重要要作作用用。NSAIDsNSAIDs通通过过抑抑制制中中枢枢和和外外周周的的COXCOX，阻阻断断花花生生四四烯烯酸酸转转化化为为PGPG和和白白三三烯烯，从从而而抑抑制制PGPG介介导导的的化化学学或或机机械械感感受受器器的的增增敏敏，达到镇痛效果达到镇痛效果现在学习的是第32页，共54页 v长长期期以以来来担担心心NSAIDsNSAIDs引引起起肾肾功功能能的的损损害害、溃溃疡疡及及胃胃出出血血等等毒毒副副作作用用限限制制了了其其在在术术后后病病人人中中的的应应用用。新新型型NSAIDs-NSAIDs-选选择择性性COX-2COX-2

24、抑抑制制药药的的出出现现，使使应应用用于术后镇痛以及超前镇痛的前景令人鼓舞于术后镇痛以及超前镇痛的前景令人鼓舞NSAIDs类药物类药物Kuehn.New pain guideline for older patients:avoid NSAIDs,consider opioids.JAMA.2009;302:19现在学习的是第33页，共54页凯纷（氟比洛芬酯）凯纷（氟比洛芬酯）v一一种种以以脂脂微微球球为为载载体体的的非非选选择择性性非非甾甾体体类类抗抗炎炎镇镇痛痛药药，可可选选择择性性地地聚聚集集在在手手术术切切口口、血血管管和和炎炎症症损损伤伤部部位位，改改变变药药物物的的体体内内分分布布

25、，通通过过抑抑制制前前列列腺腺素素(PG)(PG)合合成成发发挥挥靶向镇痛效应靶向镇痛效应现在学习的是第34页，共54页v一一项项100例例患患者者的的随随机机双双盲盲对对照照研研究究显显示示，氟氟比比洛洛芬芬酯酯用用于于预防丙泊酚的注射疼痛可获得利多卡因相同的效果预防丙泊酚的注射疼痛可获得利多卡因相同的效果Fujii Y,Itakura M.Comparison of lidocaine,metoclopramide,and flurbiprofen axetil for reducing pain on injection of propofol in Japanese adult sur

26、gical patients:A prospective,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlled study.Clin Ther.2008 Feb;30(2):280-6.现在学习的是第35页，共54页.v175例例患患者者的的随随机机对对照照临临床床研研究究显显示示，氟氟比比洛洛芬芬酯酯用用于于人人工工流流产产手手术术的的超超前前镇镇痛痛，可可以以明明显显减减少少术术中中丙丙泊泊酚酚的的用用量量，以以及明显改善术中麻醉效果及明显改善术中麻醉效果Application of flurbiprofen preemptiv

27、e analgesia combined with intravenous propofol anesthesia in induced abortion。Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2008 Apr;28(4):630-3.现在学习的是第36页，共54页帕瑞昔布帕瑞昔布(特耐特耐)v全全球球第第一一种种注注射射用用高高选选择择性性环环氧氧化化酶酶(COX(COX2 2)抑抑制制剂剂,20082008年年3 3月月获准在中国上市获准在中国上市,此前仅有塞来昔布和伐地昔布口服剂型此前仅有塞来昔布和伐地昔布口服剂型v帕帕瑞瑞昔昔布布是是伐伐地地昔昔布布的的水水溶溶性

28、性前前体体,适适用用于于手手术术后后疼疼痛痛的的短短期治疗期治疗v具具有有良良好好的的消消化化道道安安全全性性,不不影影响响血血小小板板聚聚集集和和出出血血时时间间,不不增增加心血管发病的风险加心血管发病的风险吴新民，岳云，张利萍等.中华麻醉学杂志，2007，278（1）：10现在学习的是第37页，共54页局部麻醉药局部麻醉药v研研究究显显示示术术中中应应用用神神经经阻阻滞滞和和局局部部浸浸润润能能明明显显减减轻轻术术后后疼疼痛痛，并并能能明明显显减减少少术术后后阿阿片片药药的的用用量量。酰酰胺胺类类局局麻麻药药还还具具有长时间的抗炎作用，以减轻手术部位炎性反应的过程有长时间的抗炎作用，以减轻

29、手术部位炎性反应的过程现在学习的是第38页，共54页v5%5%利利多多卡卡因因贴贴剂剂（lidodermlidoderm）提提供供局局部部良良好好止止痛痛达达1212小小时时，用用于于带状疱疹后神经痛，无副作用带状疱疹后神经痛，无副作用v复复方方利利多多卡卡因因乳乳膏膏是是一一种种浅浅表表镇镇痛痛剂剂，能能够够渗渗透透皮皮肤肤达达真真皮皮层层，研研究究显显示示将将其其涂涂抹抹到到气气管管导导管管表表面面可可有有效效抑抑制制全全麻麻插插管管所所致致的的应激反应和术后咽喉痛应激反应和术后咽喉痛现在学习的是第39页，共54页NMDA-受体拮抗剂受体拮抗剂vNMDANMDA受受体体在在中中枢枢敏敏化化

30、的的形形成成中中占占有有重重要要位位置置。最最近近报报道道NMDANMDA受受体体拮拮抗抗剂剂氯氯胺胺酮酮经经椎椎管管内内给给药药具具有有镇镇痛痛效效果果，且且不不伴伴有有呼呼吸吸抑抑制制，尿尿潴潴留留和和瘙瘙痒痒等等不不良良反反应应。认认为为可可能能是是椎椎管管内内麻麻醉醉的的较较理理想想的的复复合合用药用药v美美沙沙酮酮属属于于NMDANMDA受受体体拮拮抗抗剂剂，可可抑抑制制NANA和和5-HT5-HT的的再再摄摄取取，在在疼疼痛痛和脱瘾治疗中广泛应用和脱瘾治疗中广泛应用现在学习的是第40页，共54页2 2受体激动剂受体激动剂v2 2受受体体激激动动剂剂能能产产生生强强效效镇镇痛痛作作用

31、用，其其效效应应被被阿阿片片类类药药物物所所增增强强。2 2受受体体激激动动剂剂也也可可减减轻轻阿阿片片类类药药物物不不愉愉快快的的生生理理和和心心理理反反应应，虽虽然然有有研研究究者者推推测测2 2受受体体激激动动剂剂通通过过增增加加乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放而而发发挥挥镇痛作用，但其确切的镇痛机制还有待进一步的研究镇痛作用，但其确切的镇痛机制还有待进一步的研究现在学习的是第41页，共54页 2 2受体激动剂受体激动剂v目目前前已已证证实实脊脊髓髓背背角角神神经经元元存存在在2 2受受体体，提提示示椎椎管管内内给给药药可可产产生生镇镇痛痛效效果果，局局麻麻药药中中加加入入肾肾上上腺腺素素延

32、延长长阻阻滞滞时时间间与与此此也也有有一一定的关系定的关系v可可乐乐定定是是高高选选择择性性的的2 2受受体体激激动动剂剂，可可以以全全身身或或椎椎管管内内应应用，易出现低血压和心动过缓是其不良反应用，易出现低血压和心动过缓是其不良反应现在学习的是第42页，共54页右美托嘧啶的特点右美托嘧啶的特点v右右旋旋美美托托咪咪啶啶是是一一种种新新的的、高高选选择择性性、纯纯 2-2-受受体体激激动动剂剂，它它能能抑制抑制P P物质的产生和释放。作用强度是可乐定的物质的产生和释放。作用强度是可乐定的6 6倍倍v右旋美托咪啶：右旋美托咪啶：a a2 2:a:a1 1=1600:1=1600:1 可乐定：可

33、乐定：a a2 2:a:a1 1=220:1=220:1v分布半衰期分布半衰期6min6min，消除半衰期，消除半衰期2h2h。药代动力学可预测性强。药代动力学可预测性强v有显著的镇痛作用和强效的协同镇痛作用有显著的镇痛作用和强效的协同镇痛作用,减少阿片药的用量减少阿片药的用量v呼吸抑制轻微，副作用较少呼吸抑制轻微，副作用较少现在学习的是第43页，共54页作用机制作用机制v作作用用于于脑脑干干蓝蓝斑斑核核内内a a2 2受受体体，产产生生镇镇静静、催催眠眠和和抗抗焦焦虑虑作作用用，引发并维持自然非动眼睡眠（引发并维持自然非动眼睡眠（NREMNREM）v作用于脊髓水平及外周作用于脊髓水平及外周a

34、 a2 2受体产生镇痛效应受体产生镇痛效应现在学习的是第44页，共54页vDilek Dilek MemisMemis报报道道的的静静脉脉区区域域麻麻醉醉（IVRAIVRA），在在利利多多卡卡因因中中加加入入右右旋旋美美托托咪咪啶啶能能提提高高麻麻醉醉质质量量和和术术中中镇镇痛痛效效果果，但但不不会会引引起起不不良良反应反应vElvanElvan观观察察到到术术中中给给予予右右旋旋美美托托咪咪啶啶可可以以有有效效预预防防术术后后寒寒战战的的发生发生Dilek Memis.Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional a

35、nesthesia.Anesth Analg 2004;98:835-840Elvan.et al.Eur J Anaesthesiol.2008;25:357-64现在学习的是第45页，共54页v一项一项54例择期脑幕上手术使用右旋美托咪啶随机对照研究例择期脑幕上手术使用右旋美托咪啶随机对照研究(麻麻醉开始前醉开始前20min给予血浆靶浓度给予血浆靶浓度0.2或或0.4ng/ml DEX或安或安慰剂慰剂)显示：右旋美托咪啶组可减轻气管插管引起的心动过速显示：右旋美托咪啶组可减轻气管插管引起的心动过速和高血压反应，认为右旋美托咪啶用于脑肿瘤手术可增加围术和高血压反应，认为右旋美托咪啶用于脑肿瘤

36、手术可增加围术期血流动力学的稳定性。与芬太尼相比，气管拔管更快且无呼期血流动力学的稳定性。与芬太尼相比，气管拔管更快且无呼吸抑制吸抑制v具有神经保护作用，是神经外科麻醉的适宜辅助麻醉药具有神经保护作用，是神经外科麻醉的适宜辅助麻醉药Tanskanen PE,et al.Br J Anaesth.2006 Nov;97(5):658现在学习的是第46页，共54页v右右旋旋美美托托咪咪啶啶和和丙丙泊泊酚酚用用于于超超声声震震波波碎碎石石术术（ESWLESWL）疼疼痛痛操操作作时时清清醒醒镇镇静静的的一一项项4646例例随随机机对对照照研研究究结结果果提提示示：患患者者在在静静注注芬芬太太尼尼1g/

37、kg10min1g/kg10min后后，分分别别给给予予右右旋旋美美托托咪咪啶啶6g/kg/h6g/kg/h输输注注10min10min再再接接0.2g/kg/h0.2g/kg/h输输注注，丙丙泊泊酚酚6mg/kg/h6mg/kg/h输输注注10min10min后后接接2.4mg/kg/h2.4mg/kg/h输输注注。右右旋旋美美托托咪咪啶啶组组VASVAS评评分分在在25-35min25-35min评评估估时时显显著著低低于于丙丙泊泊酚酚组组，呼呼吸吸频频率率也也显显著著低低于于后后者者，而而SpOSpO2 2显显著著高高于丙泊酚组。于丙泊酚组。Kenan Kaygusuz et al.An

38、esth Analg 2008;106:114现在学习的是第47页，共54页v一一项项375375例例右右旋旋美美托托咪咪啶啶和和咪咪达达唑唑仑仑用用于于重重症症患患者者机机械械通通气气时时镇镇静静作作用用的的大大样样本本对对照照研研究究显显示示，两两药药在在达达到到目目标标药药效效的的时时间间方方面面并并无无统统计计学学差差异异，但但右右旋旋美美托托咪咪啶啶可可以以减减少少上上机机时时间，较少谵妄的发生，血流动力学参数也较咪达唑仑稳定。间，较少谵妄的发生，血流动力学参数也较咪达唑仑稳定。Riker et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation

39、 of critically ill patients:a randomized trial.JAMA.2009 Feb4;301(5):489-99现在学习的是第48页，共54页v大麻大麻 Cannabis sativa桑科植物M胆碱受体阻断剂，抑制副交感神经系统THC 其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望现在学习的是第49页，共54页 其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望v大大麻麻在在数数千千年年前前就就被被人人所所知知，它它除除了了使使机机体体产产生生欣欣快快感感，还还存存在在一一定定程程度度的的镇镇痛痛效效应应。最最近近的的研研究究证证实实体体内内存存在在有有两两种种大

40、大麻麻素素受受体体CB1和和CB2以以及及它它们们的的内内源源性性配配基基，人人工工合合成成的的大大麻麻素素受受体激动剂也已应用于临床。体激动剂也已应用于临床。现在学习的是第50页，共54页其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望v鞘鞘内内应应用用新新斯斯的的明明可可以以产产生生剂剂量量依依赖赖性性抗抗伤伤害害作作用用和和镇镇痛痛效效果果，其其机机制制在在于于产产生生的的毒毒蕈蕈碱碱样样作作用用抑抑制制脊脊髓髓背背根根区区P P物物质质释释放，诱导脊髓背根区放，诱导脊髓背根区NONO合成合成现在学习的是第51页，共54页其他非麻醉性镇痛药展望其他非麻醉性镇痛药展望v全全身身应应用用苯苯二二

41、氮氮卓卓类类药药物物并并无无镇镇痛痛作作用用，但但其其顺顺行行性性遗遗忘忘效效应应对对于于改改善善病病人急性痛的知觉起到了积极作用人急性痛的知觉起到了积极作用v早早在在19871987年年GoodchildGoodchild等等在在动动物物实实验验中中证证实实苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物在在脊脊髓髓水水平平可可能能具具有有镇镇痛痛作作用用，临临床床上上鞘鞘内内给给予予咪咪达达唑唑仑仑的的镇镇痛痛效效应应最最近近也也得到证实得到证实现在学习的是第52页，共54页各类镇痛药物的作用靶点各类镇痛药物的作用靶点Carr DB.et al.Acute Pain.The Lancet,2004现在学习的是第53页，共54页剂型与给药途径剂型与给药途径v易溶的局麻药乳膏（易溶的局麻药乳膏（EMLAEMLA）如：）如：4%4%、5%5%利多卡因乳膏（利多卡因乳膏（LMXLMX）或）或2%2%利多卡因凝胶利多卡因凝胶v肛门栓剂肛门栓剂v口服芬太尼柠檬酸盐（芬太尼口服芬太尼柠檬酸盐（芬太尼“棒棒糖棒棒糖”）经粘膜吸收产生有）经粘膜吸收产生有效地镇痛作用效地镇痛作用v口服咪唑安定果味溶液口服咪唑安定果味溶液(0.5(0.51mg/kg),1mg/kg),小儿术前用药小儿术前用药v芬太尼贴剂芬太尼贴剂v肌注或静脉肌注或静脉现在学习的是第54页，共54页