外科病人营养代谢.ppt

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1、关于外科病人营养代谢现在学习的是第1页，共44页 本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理现在学习的是第2页，共44页l 机机体体的的正正常常代代谢谢和和良良好好的的营营养养状状态态是是维维持持生生命命活活动动的的重重要要保保证证。任任何何代代谢谢紊紊乱乱或或营营养养不不良良都都可可影影响响组组织织器器官官功功能能，增增加加手手术术危危险险性性，削削弱弱病病人人对对手手术术的的耐耐受受力力，影影响响术术后后的的恢恢复复过过程程。现在学习的是第3页，共44页机体营养代谢的几个基本概念l l氨基酸是蛋白质的基本单位。

2、从蛋白质合成的角度，非必需氨基酸与必需氨基酸同等重要。只有在热量保证的情况下，蛋白质才会正常合成。l l体内糖原的储量有限，仅能提供热量900Kcal，是正常日需量的1/2,脂肪是机体储备的主要能源。体内没有储备的蛋白质，一旦被氧化供能，则将随之失去其相应的功能。现在学习的是第4页，共44页机体营养代谢的几个基本概念l l在在保保证证机机体体能能量量需需求求的的前前提提下下，供供给给氨氨基基酸酸，将将有有利利于于蛋蛋白白质质的的合合成成。l l正正常常机机体体的的能能量量需需求求为为2 25 5K Kc ca al l/k kg g,d d.蛋蛋白白质质的的日日需需量量0 0.8 8-1 1.

3、0 0g g/k kg g.d d.应应急急、创创伤伤时时增增加加。l l常常用用的的营营养养状状况况指指标标有有：人人体体测测量量、内内脏脏蛋蛋白白测测定定、淋淋巴巴细细胞胞计计数数和和氮氮平平衡衡试试验验。l l应应急急后后的的代代谢谢变变化化：出出现现不不同同程程度度的的高高代代谢谢、高高分分解解状状态态，但但能能量量需需求求的的增增加加并并不不大大，初初期期分分解解代代谢谢不不可可避避免免，存存在在胰胰岛岛素素抵抵抗抗，葡葡萄萄糖糖利利用用率率下下降降，容容易易出出现现高高血血糖糖、糖糖尿尿。现在学习的是第5页，共44页第一节第一节人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 一一 蛋白质及氨

4、基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAA）NEAA与与EAA同等重要同等重要现在学习的是第6页，共44页谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）作用）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降导致脂肪肝下降导致脂肪肝现在学习的是第7页，共44页精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸

5、 1 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成白质合成白质合成白质合成 2 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源的细胞的能源的细胞的能源的细胞的能源 支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内

6、氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质现在学习的是第8页，共44页l l蛋白质合成影响因素：蛋白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素：蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子：蛋白质分解刺激因子：许多细胞因子如许多细胞因子如IL-1、IL-6、

7、TNF现在学习的是第9页，共44页l l正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数 总量：总量：总量：总量：70kg70kg男性男性男性男性10-11kg 10-11kg 转换率：为转换率：为转换率：为转换率：为3%/d3%/d（250250300g/d300g/d）;粪排仅粪排仅粪排仅粪排仅1g/d 1g/d 合成量：约合成量：约合成量：约合成量：约250g/d 250g/d 肌肉蛋白肌肉蛋白肌肉蛋白肌肉蛋白 50g 50g 血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 20g 20g 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 8g 8g 白细胞白细胞白细胞白细胞 20g 20g

8、需要量：平常需要量：平常需要量：平常需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d0.8-1.0g/kg/d（氮（氮（氮（氮 0.15/kg/d)0.15/kg/d)应激应激应激应激 1.2-2.0g/kg/d1.2-2.0g/kg/d（氮（氮（氮（氮 0.2-0.5g/kg0.2-0.5g/kg现在学习的是第10页，共44页 二二二二 能量储备及需要能量储备及需要能量储备及需要能量储备及需要 储备储备储备储备:糖原糖原糖原糖原 约约约约3765.6KJ(900KCal),3765.6KJ(900KCal),日需量日需量日需量日需量1/2.d 1/2.d 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 各器官、组织的组成

9、成分各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分,无储备无储备无储备无储备 脂肪脂肪脂肪脂肪 体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约15kg 15kg 基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）/d/d 公式计算公式计算公式计算公式计算 男性男性男性男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性女性女性女性 Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A Kcal=65.1+9.56W+1.85H-4.68A 简易计算简

10、易计算简易计算简易计算 104.6kj(25kcal)/kg104.6kj(25kcal)/kg体重体重体重体重/d/d现在学习的是第11页，共44页三三三三 营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定l l人体测量人体测量人体测量人体测量 体重低于标准体重的体重低于标准体重的体重低于标准体重的体重低于标准体重的15%15%l l营养不良营养不良营养不良营养不良 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(男男男男10mm,10mm,女女女女13mm)13mm)上臂周径上臂周径上臂周径上臂周径(男男男男20.2cm,20.2cm,女女女女18.6cm)18.6cm)

11、后两项后两项后两项后两项 35 28 34 21 27 35 28 34 21 27 21 转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 (g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 1.61.6周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能反映机体免疫功能反映机体免疫功能反映机体免疫功能,1500,1500提示营养不良。提示营养不良。提示营养不良。提示营养不良。氮平衡试验氮平衡试验氮平衡试验氮平衡试验 输入氮量出氮量（输入氮量出氮量（输入氮量出氮量（输入氮量出氮量（2424小时尿素氮量小时尿素氮量小时

12、尿素氮量小时尿素氮量)23g23g现在学习的是第13页，共44页临床应用中的几个常用数值1 1、产产产产热热热热效效效效能能能能：1 1g g糖糖糖糖=1 1g g蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质=4 4k kc ca al l，1 1g g脂脂脂脂肪肪肪肪=9 9k kc ca al l2 2、所所所所需需需需能能能能量量量量：1 1k kc ca al l=4 4.1 18 8KKJ J，一一一一般般般般病病病病人人人人=2 20 0 3 30 0k kc ca al l/k kg g/d d，危危危危重重重重病病病病人人人人=3 30 0 4 40 0k kc ca al l/k kg g/d

13、d3 3、蛋蛋蛋蛋白白白白需需需需要要要要量量量量=0 0.8 8-1 1g g/k kg g/d d，体体体体内内内内蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质约约约约含含含含氮氮氮氮1 16 6%，1 1g g氮氮氮氮=6 6.2 25 5g g蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质4 4、糖糖糖糖脂脂脂脂肪肪肪肪混混混混合合合合性性性性能能能能源源源源中中中中：糖糖糖糖/脂脂脂脂 =1 1 1 1.5 5/1 1，非非非非蛋蛋蛋蛋白白白白热热热热/氮氮氮氮=1 15 50 0/1 1现在学习的是第14页，共44页第二节第二节第二节第二节饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢

14、变化 饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化 血糖血糖血糖血糖 饥饿时间延长饥饿时间延长饥饿时间延长饥饿时间延长 脂肪水解脂肪水解脂肪水解脂肪水解 尿素氮排出量尿素氮排出量尿素氮排出量尿素氮排出量 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 促使异生促使异生促使异生促使异生 蛋白质分解蛋白质分解蛋白质分解蛋白质分解 初期初期初期初期8.5g/L 8.5g/L 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 后期后期后期后期2-4g/d 2-4g/d 消耗机体蛋白质消耗机体蛋白质消耗机体蛋白质消耗机体蛋白质生长激

15、素生长激素生长激素生长激素 儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺 加速糖原分解加速糖原分解加速糖原分解加速糖原分解 使糖生成使糖生成使糖生成使糖生成 现在学习的是第15页，共44页机体组成的改变机体组成的改变 水分丢失水分丢失 大量脂肪分解大量脂肪分解 蛋白质分解，使组织器官功能蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻重量减轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡出现各器官功能受损，最终导致死亡现在学习的是第16页，共44页二二二二 创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应

16、：创伤创伤创伤创伤 丘脑丘脑丘脑丘脑 神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应 交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素 现在学习的是第17页，共44页（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化 1 1 水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；水、电

17、解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；2 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人，正常成人，正常成人，正常成人 REEREE约为约为约为约为104.6KJ(25-30KCal)Kg104.6KJ(25-30KCal)Kg体重体重体重体重/d/d。创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加202040%40%；大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达5050100%100%；通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在通常择

18、期手术的增幅在10%10%左右。左右。左右。左右。3 3 创伤时机体：创伤时机体：创伤时机体：创伤时机体：对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，蛋白质分解增加，蛋白质分解增加，蛋白质分解增加，蛋白质分解增加，REEREE时约为时约为时约为时约为1.0-1.5g/Kg,1.0-1.5g/Kg,热氮比为热氮比为热氮比为热氮比为(125-(125-150kcal):1g150kcal):1g。尿氮排出。尿氮排出。尿氮排出。尿氮排出 出现负氮平衡出现负氮平衡出现负氮平衡出现负氮平衡 糖异生

19、过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显 现在学习的是第18页，共44页第第三三节节 肠肠外外营营养养l l定义：通过消化道以外的途径（主要是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质营养物质.现在学习的是第19页，共44页一一一一 、肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：(Parenteral Nutrition PN)(Parenteral Nutrition PN)1 1 不能经口摄食超过不能经口摄食超过不能经口摄食超过不能经口摄食

20、超过7 7天天天天 2 2 营养不良的术前准备营养不良的术前准备营养不良的术前准备营养不良的术前准备 3 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤 4 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）5 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道

21、炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6 6 恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期现在学习的是第20页，共44页相相对对禁禁忌忌证证：l l失失血血性性休休克克、肝肝肾肾功功能能严严重重障障碍碍、脂脂肪肪代代谢谢障障碍碍、内内环环境境严严重重紊紊乱乱。现在学习的是第21页，共44页应激状态下的应用原则l l支持底物包括：碳水化合物，脂肪和氨基酸混合组成。l l减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给。l l蛋白的供给增至2-3g/kg.l l非非蛋蛋白白热热氮氮比比不不超超过过为为100kcal:1g。现在学习的是第22页，共44页二二二二 肠

22、外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂 葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g 4Kcal/g。优点：优点：优点：优点：来源丰富，价格低来源丰富，价格低来源丰富，价格低来源丰富，价格低 监测方便监测方便监测方便监测方便 缺点：缺点：缺点：缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，机体利用能为机体利用能为机体利用能为机体利用能为5mg(kg/min)5mg(kg/min)，过量、

23、过快输入，过量、过快输入，过量、过快输入，过量、过快输入 可可可可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪现在学习的是第23页，共44页（二）（二）脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml 是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒

24、磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂三脂(LCT和和MCT）优点：优点：10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，安全、无毒性，安全、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT=1:1)现在学习的是第24页，共44页（三）（三）（三）（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两

25、类。1 1 平衡型：含平衡型：含平衡型：含平衡型：含EAA8EAA8种，种，种，种，NEAA8-12NEAA8-12种，适用于大种，适用于大种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。多数病人。多数病人。2 2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8 8种种种种EAAEAA，含少量，含少量，含

26、少量，含少量NEAA NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽二肽二肽二肽 (甘氨酰甘氨酰甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺)。现在学习的是第25页，共44页(四四)电解质电解质(五五)维生素维生素 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性(六六)微量元素微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(七七)生长激素生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于

27、费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。现在学习的是第26页，共44页三三三三 全营养混合液全营养混合液全营养混合液全营养混合液：将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3 3升塑料袋内。升塑料袋内。升塑料袋内。升塑料袋内。优点：优点：优点：优点：1 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合

28、后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注可经周边静脉输注可经周边静脉输注可经周边静脉输注;3 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;4 4 减少污染机会减少污染机会减少污染机会减少污染机会;现在学习的是第27页，共44页全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)60kg)全量配方全量配方全量配方全量配方 mlml kJ(kcal

29、)kJ(kcal)N(g)N(g)25%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖10001000 4180 4180（10001000）20%20%脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳 250250 2090 2090（500500）10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 500500 836 836（200200）5%5%糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水 500500 418 418（100100）复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸10001000 9.4 9.4 3250 3250 7524 7524（18001800）9.49.4现在学习的是第28页，共44页全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养

30、混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)60kg)部分量配方部分量配方部分量配方部分量配方 mlml kJ(kcal)N(g)kJ(kcal)N(g)25%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖500500 2090(500)2090(500)20%20%脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳250250 2090(500)2090(500)5%5%糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水10001000 836(200)836(200)复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸500500 4.7 4.7 2250 2250 5016(1200)4.7 5016(1200)4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不

31、相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同现在学习的是第29页，共44页四四四四 肠外营养输注途径肠外营养输注途径肠外营养输注途径肠外营养输注途径：1 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过不超过不超过不超过2 2周。周。周。周。2 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需

32、营养支持者。常需常需常需常需12-16h12-16h输完，也可输完，也可输完，也可输完，也可24h24h滴注。滴注。滴注。滴注。五五五五 肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：技术性并发症：技术性并发症：技术性并发症：穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神、神、神、神 经经经经 及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、

33、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。现在学习的是第30页，共44页 代谢性并发症：代谢性并发症：代谢性并发症：代谢性并发症：1 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺 乏乏乏乏(锌锌锌锌 铜铜铜铜)、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏;2 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;3 3 肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的

34、并发症：肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石(23%)(23%)胆汁淤积、肠屏障功能胆汁淤积、肠屏障功能胆汁淤积、肠屏障功能胆汁淤积、肠屏障功能 减退导致肠道菌群毒素移位减退导致肠道菌群毒素移位减退导致肠道菌群毒素移位减退导致肠道菌群毒素移位;感染性并发症：感染性并发症：感染性并发症：感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用 及护理有关及护理有关及护理有关及护理有关现在学习的是第31页，共44页 六六 肠外营养的监测肠外营养的监测

35、 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2 电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析:开始每天测开始每天测 定，定，3 天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测1-2次次;3 肝功能能测定肝功能能测定:1次次/1-2周周;4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白 蛋白蛋白、转铁蛋白，每、转铁蛋白，每1-2周周1次。氮平衡测定次。氮平衡测定;现在学习的是第32页，共44页第第四四节节 肠肠内内营营养养 l l定义：经经胃胃肠肠道道以以口口服服或或管管饲饲（经经鼻鼻胃胃管管、鼻鼻肠肠管管或或胃胃、空空肠肠造造瘘瘘管

36、管）的的方方式式补补充充营营养养物物质质的的营营养养支支持持方方式式，是是改改善善和和维维持持营营养养的的最最符符合合生生理理、最最经经济济的的措措施施.现在学习的是第33页，共44页肠内营养的适应症l l(1)(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者l l(2)(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；l l(3)(3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术 l l(4)(4

37、)高代谢状态；高代谢状态；高代谢状态；高代谢状态；l l(5)(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；l l(6)(6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；l l(7)(7)短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；短肠综合征；l l(8)(8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢

38、性胰腺功能不全者。不全者。不全者。不全者。现在学习的是第34页，共44页肠内营养的禁忌症(1 1)完完完完全全全全性性性性机机机机械械械械性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻、胃胃胃胃肠肠肠肠出出出出血血血血、严严严严重重重重腹腹腹腹腔腔腔腔感感感感染染染染(2 2)严严严严重重重重应应应应激激激激状状状状态态态态早早早早期期期期、休休休休克克克克状状状状态态态态、持持持持续续续续麻麻麻麻痹痹痹痹性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻(3 3)短短短短肠肠肠肠综综综综合合合合征征征征早早早早期期期期(4 4)高高高高流流流流量量量量空空空空肠肠肠肠瘘瘘瘘瘘(5 5)持持持持续续续续顽顽顽顽固固固固性性性

39、性呕呕呕呕吐吐吐吐、顽顽顽顽固固固固性性性性腹腹腹腹泻泻泻泻、严严严严重重重重小小小小肠肠肠肠炎炎炎炎、结结结结肠肠肠肠炎炎炎炎(6 6)胃胃胃胃肠肠肠肠功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍或或或或某某某某些些些些要要要要求求求求胃胃胃胃肠肠肠肠休休休休息息息息的的的的情情情情况况况况(7 7)急急急急性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎初初初初期期期期现在学习的是第35页，共44页 凡胃肠功能正常或存在部分功能者凡胃肠功能正常或存在部分功能者凡胃肠功能正常或存在部分功能者凡胃肠功能正常或存在部分功能者,能吸收所提供的各种营养素；肠能吸收所提供的各种营养素；肠能吸收所提供的各种营养素；肠能吸收所提供的

40、各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。首选肠内营养道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。首选肠内营养道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。首选肠内营养道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。首选肠内营养 肠内营养的优点：肠内营养的优点：l l改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用止肠道细菌移位的作用止肠道细菌移位的作用止肠道

41、细菌移位的作用l l营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白l l在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用ENEN营养支持的病人体重增加和保留均优于全营养支持的病人体重增加和保留均优于全营养支持的病人体重增加和保留均优于全营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养静脉营养静脉营养静脉营养l l技术和设备的要求较低，费用仅为全

42、静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一l l刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症l l促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复现在学习的是第36页，共44页2-2-肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两

43、种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度24%24%，能量，能量，能量，能量1kCal/ml 1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：1 1 以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：

44、玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；溶液的渗透压约溶液的渗透压约溶液的渗透压约溶液的渗透压约320mmol/L320mmol/L。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能 正常者。正常者。正常者。正常者。现在学习的是第37页，共44页2 2 以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、

45、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；渗透压为渗透压为渗透压为渗透压为470-850mmol/L470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者，适于胃肠道功能不良者，适于胃肠道功能不良者，适于胃肠道功能不良者 三三三三 肠内营养的实施肠内营养的实施肠内营养的实施肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘

46、管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；现在学习的是第38页，共44页应应用用方方法法及及要要求求：1 初初期期用用12%浓浓度度50ml/h，q8-12h;以以后后逐逐渐渐增增加加 浓浓度度和和速速度度，3-4天天后后达达到到全全量量即即24%浓浓度度100ml/h、全全天天总总量量2000ml.2 2输输注注速速度度应应慢慢、匀匀速速，以以免免发发生生腹腹胀胀、腹腹 泻泻。常常用用 输输液液泵泵控控制制速速度度；3 适适当当加加温温现在学习的是第39页，共44页四四四四 并发症防治并发症防治并发症防治并发症防治 1 1 误吸误吸误吸误吸 预防：输注时取半卧位；预防：输注

47、时取半卧位；预防：输注时取半卧位；预防：输注时取半卧位；输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。2 2 腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约3-5%3-5%。预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 予药物治疗予药物治疗予药物治疗予药物治疗现在

48、学习的是第40页，共44页五五五五 肠内营养适应症：肠内营养适应症：肠内营养适应症：肠内营养适应症：1 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃 肠道疾病的重危病人；肠道疾病的重危病人；肠道疾病的重危病人；肠道疾病的重危病人；2 2 胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短

49、肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；3 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者 现在学习的是第41页，共44页外科营养原则外科营养原则总 原 则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物现在学习的是第42页，共44页外科营养原则外科营养原则基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（2030kcal/kg/d)计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0)每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%)决定EN还是TPN确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整现在学习的是第43页，共44页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第44页，共44页