原发性骨质疏松症诊治指南 .ppt

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1、原发性骨质疏松症诊治原发性骨质疏松症诊治指南指南 现在学习的是第1页，共89页原发性骨质疏松症诊治指南v一、概述一、概述 (一一)定义和分类定义和分类(二二)流行病学流行病学 v二、临床表现二、临床表现 (一一)疼痛疼痛(二二)脊柱变形脊柱变形(三三)骨折骨折 v三、骨质疏松危险因素及风险评估三、骨质疏松危险因素及风险评估 (一一)骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素 (二二)骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估 (三三)骨质疏松性骨折的风险预测骨质疏松性骨折的风险预测 (四四)跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素 现在学习的是第2页，共89页v四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 (一一)骨质疏

2、松的诊断骨质疏松的诊断 (二二)骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查 (三三)骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程 v五、预防及治疗五、预防及治疗 (一一)基础措施基础措施 (二二)药物干预药物干预 (三三)抗骨质疏松药物临床关注问题抗骨质疏松药物临床关注问题 (四四)康复治疗康复治疗 现在学习的是第3页，共89页一、定义和分类v骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特加为特 征的骨胳系统疾病，骨强度反映骨征的骨胳系统疾病，骨强度反映骨胳的两个主要方胳的两个主要方 面，即骨矿密度和骨质量。面，即骨矿密度和骨质量。2001年美国国立卫

3、生研究年美国国立卫生研究(NIH)v骨质疏松症骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以是一种以骨骨 量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生易发生 骨折为特征的全身性骨病骨折为特征的全身性骨病(世界卫生世界卫生组织，组织，WHO)。现在学习的是第4页，共89页正常的蜂窝状小梁骨骨质疏松的小梁骨现在学习的是第5页，共89页骨质疏松症分类v原发性原发性 绝经后绝经后 骨质疏松症骨质疏松症(I型型):绝经后绝经后5 10年内年内 老年骨质疏松症老年骨质疏松症(II型型):老年人老年人70岁后岁后v特发性骨质疏松特发性骨质疏松(包括青少年型包括青少

4、年型)v继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症:指由任何影响骨代指由任何影响骨代谢的疾病和谢的疾病和(或或)药物导致药物导致现在学习的是第6页，共89页(二)流行病学 v骨质骨质 疏松症疏松症 50 岁以上岁以上 女性女性 20.7%男性为男性为14.4%v2006年年 全国全国50岁以岁以 上上 6944万人万人 2亿亿 1千万人存在低骨量千万人存在低骨量v 北京北京 脊椎骨折脊椎骨折 50岁以上妇女岁以上妇女 15%髋部骨折髋部骨折 1992年年 男男 83/10万，女万，女80/10万万;2006年年 男男129/10万万 女女 229/10 万万 v女性骨折的危险性女性骨折的危险性(40%)

5、高于乳腺癌、高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总子宫内膜癌和卵巢癌的总和和v男性骨折的危险性男性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。高于前列腺癌。v髋部骨折髋部骨折 1年之内年之内 死于合并症死于合并症20%存活存活 者者50%致残致残 现在学习的是第7页，共89页脆性骨折v骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折(脆性骨折脆性骨折)，即在受到轻微创，即在受到轻微创伤或日常活动中即伤或日常活动中即 可发生的骨折。可发生的骨折。v骨质疏松性骨折的常见部位是脊骨质疏松性骨折的常见部位是脊 椎、髋部和前臂椎、髋部和前臂远端。远端。v发生髋部骨折发生髋部骨折 后后1年之内，死于各种合并症者达年之内，死于各种合并症者

6、达20%，而存活，而存活 者中约者中约50%致残，生活不能自理，致残，生活不能自理，现在学习的是第8页，共89页骨质 疏松v骨质骨质 疏松疏松性性骨折是可防、可治骨折是可防、可治 的。的。v骨质骨质 疏松症疏松症尽早预防可以避免骨质疏松尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。及其骨折。v骨质骨质 疏松症疏松症做到早做到早 期诊断、及时预测骨期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施折风险并采用规范的防治措施 是十是十分重要的。分重要的。现在学习的是第9页，共89页三、临床表现v疼痛疼痛v脊柱变形脊柱变形v发生脆性骨折发生脆性骨折v早期常早期常 无明显的症状，往往在骨折发生无明显的症状，往往在骨折发

7、生后经后经X线或骨密线或骨密 度检查时才发现已有骨质度检查时才发现已有骨质疏松。疏松。现在学习的是第10页，共89页椎体现在学习的是第11页，共89页疼痛v腰背疼痛周身骨胳疼痛腰背疼痛周身骨胳疼痛v负荷增加负荷增加 时疼痛加重或活动受限，时疼痛加重或活动受限，v翻身、起坐及行走翻身、起坐及行走 有困难。有困难。现在学习的是第12页，共89页脊柱变形v身高缩短和驼背，脊柱畸身高缩短和驼背，脊柱畸 形和伸展受形和伸展受限。限。v 胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心影响心肺功能肺功能v腰椎骨折可能会改变腹部解剖结腰椎骨折可能会改变腹部解剖结 构，导致构，导致便秘，腹痛

8、，腹胀，食欲减低和过早饱胀便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀 感等。感等。现在学习的是第13页，共89页骨折v脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站站 高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨发生的骨 折为脆性骨折。折为脆性骨折。v脆性骨折的常见部位为胸、腰脆性骨折的常见部位为胸、腰 椎，髋部，桡、椎，髋部，桡、尺骨远端、肱骨近端尺骨远端、肱骨近端v发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。险明显增加。现在学习的是第14页，共89页三、骨质疏松危险因素及风险评估v1.

9、固有因素固有因素 v人种人种(白种人和黄种人）白种人和黄种人）v老龄老龄v女性绝经女性绝经v母系家族史母系家族史现在学习的是第15页，共89页v2.非固有因素非固有因素 v低体重低体重v性腺功能低下性腺功能低下v烟、酒、咖啡、饮食中营养失烟、酒、咖啡、饮食中营养失 衡衡v体力活动缺乏、制动、体力活动缺乏、制动、v钙和钙和/或或 维生素维生素D缺乏缺乏(光照少或摄入少光照少或摄入少)、v有影响骨代谢有影响骨代谢 的疾病的疾病v应用影响骨代谢药物（糖皮质激素过量、应用影响骨代谢药物（糖皮质激素过量、甲状腺甲状腺激素过量、激素过量、抗癫痫药物抗癫痫药物、环孢、环孢A、他克莫司、肝、他克莫司、肝素、素

10、、引起性腺功能低下的药物、促性引起性腺功能低下的药物、促性 腺激素释腺激素释放激素类似物等放激素类似物等)现在学习的是第16页，共89页 骨质疏松症风险评估（IOF）v(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就 会伤到自己的骨会伤到自己的骨胳胳?v(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发 生髋部骨折的情生髋部骨折的情况况?v(3)您经常连续您经常连续3个月以上服用个月以上服用可的松、强可的松、强 的松的松等激素类药品等激素类药品吗吗?v(4)您身高是否比年轻时降低了您身高是否比年轻时降低了(超过超过3 cm)v(5)您经常大量饮

11、酒吗您经常大量饮酒吗?v(6)您每天吸烟超过您每天吸烟超过20支吗支吗?v(7)您经常患腹泻吗您经常患腹泻吗?(由于消化道疾病或者由于消化道疾病或者 肠炎而引起肠炎而引起)v(8)女士回答女士回答:您是否在您是否在45岁之前就绝经了岁之前就绝经了?v(9)女士回答女士回答:您是否曾经有过连续您是否曾经有过连续12个月个月 以上没有月经以上没有月经(除了除了怀孕期间怀孕期间)?v(10)男士回答男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性您是否患有阳萎或者缺乏性 欲这些症状欲这些症状?现在学习的是第17页，共89页亚洲人骨质疏松自我筛查(OSTA)v即年龄和即年龄和 体重。体重。OSTA指数计算方指数计算

12、方法是法是:v(体重体重-年龄年龄)xO.2，结果评定，结果评定风险级别 OSTA指数 低 -1 中-1-4 高 -2.5)，因临床难以做出治疗决策，使用，因临床难以做出治疗决策，使用 FRAX工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生 骨折骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用 人人群为群为40-90岁男女，岁男女，90岁的个体可岁的个体可 分分别按别按40岁或岁或90岁计算。岁计算。现在学习的是第22页，共89页(2)地区、人种差异问题vFRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自中骨折相关危险因素的确定基于来自全

13、球全球 包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的独立的大样本的 前瞻性人群研究的原始资前瞻性人群研究的原始资料和大样本蕙萃分析，因此料和大样本蕙萃分析，因此 是有共性的。是有共性的。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本世界卫生组织甚至建议那些尚没有本 国资国资料的国家可使用与自己国家最接近的料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算计算 工具，同样有很好的参考价值。工具，同样有很好的参考价值。现在学习的是第23页，共89页(3)骨折相关的其他因素 跌倒是发生骨折的跌倒是发生骨折的 重要危险因素，但在重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒。计算中没有包括

14、跌倒。有两个理有两个理由，其一是用来开发这一工具的队列研究由，其一是用来开发这一工具的队列研究 数据对跌倒的报告形式不一致，难以标准数据对跌倒的报告形式不一致，难以标准化化;其其 二，药物的干预没有明确的证据二，药物的干预没有明确的证据表明可以减少跌倒表明可以减少跌倒 患者的骨折危险性。患者的骨折危险性。但实际中，避免跌倒的确是预但实际中，避免跌倒的确是预 防骨折的防骨折的有效措施。有效措施。现在学习的是第24页，共89页(四)跌倒及其危险因素v1.环境因素，如环境因素，如:一光线暗一光线暗 一路上障碍物一路上障碍物 一地毯松动一地毯松动 一卫生间缺乏扶手一卫生间缺乏扶手 一路面滑一路面滑 v

15、2.健康因素，如健康因素，如:一年龄一年龄 一女性一女性 一心律失常一心律失常 一视力差一视力差 一应急性尿失禁一应急性尿失禁 一以往跌倒史一以往跌倒史 一直立性低血压一直立性低血压 一行动障碍一行动障碍 一药物一药物(如睡眠药、抗惊厥药及影响如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药精神药 物等物等)一久坐、缺乏运动一久坐、缺乏运动 一抑郁症一抑郁症 一精神和认知能力一精神和认知能力疾患疾患 一焦急和易冲动一焦急和易冲动 一维生素一维生素D不足不足血血250HD 30 ng/mL(75 nn盯盯mo 一营养不良一营养不良 v3.神经肌肉因素，如神经肌肉因素，如:一平衡功能差一平衡功能差 一肌肉元力一肌肉

16、元力 一驼背一驼背 一感觉迟钝一感觉迟钝 4.恐惧跌倒恐惧跌倒 现在学习的是第25页，共89页四、诊断与鉴别诊断v临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方方 面面:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。现在学习的是第26页，共89页(一)骨质疏松的诊断v临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发发 生了脆性骨折及生了脆性骨折及/或骨密度低下。骨或骨密度低下。骨密度或骨矿含量密度或骨矿含量 测定是骨质疏松症临测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客床诊断以及评估疾病程度的客 观的量观的

17、量化指标。化指标。现在学习的是第27页，共89页1.脆性骨折 v指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下度下 降的明确体现，故也是骨质疏松症的降的明确体现，故也是骨质疏松症的最终结果及合并最终结果及合并 症。症。发生了脆性骨折临床发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。上即可诊断骨质疏松症。现在学习的是第28页，共89页诊断标准(基于骨密度测定)v骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而 骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度映骨强度70%，若骨密度低同时伴有其

18、他危，若骨密度低同时伴有其他危险因素险因素 会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨较为理想的骨 强度直接测量或评估方法，临强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性、预测骨质疏松性 骨折风险、监测自然病程以骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的及评价药物干预疗效的 最佳定量指标。最佳定量指标。现在学习的是第29页，共89页诊断标准(基于骨密度测定)v骨密度是指单位体积骨密度是指单位体积(体积密度体积密度)或者是或者是单位面积单位面积(面积密度面积密度)的骨量，二者能够通的骨

19、量，二者能够通 过无创技术对活体进行测量。临床过无创技术对活体进行测量。临床 应用应用的有双能的有双能X线吸收测定法线吸收测定法(DXA)、外周双、外周双能能 X线吸收测定法线吸收测定法(pDXA)、以及定量计、以及定量计算机断层照算机断层照 相术相术(QCT)。其中。其中DXA测量测量值是目前国际学术界值是目前国际学术界 公认的骨质疏松症公认的骨质疏松症诊断的金标准。诊断的金标准。现在学习的是第30页，共89页基于骨密度测定的诊断标准v建议参照世界卫生组织建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断推荐的诊断 标准。标准。基于基于DXA测定测定:v骨密度值低于同性别同种族正常成人的骨峰骨密度值低

20、于同性别同种族正常成人的骨峰 值值 不足不足1个标准差个标准差 正常正常;降低降低1-2.5个标准差个标准差 骨量低下骨量低下(骨量减少骨量减少);等于和大于等于和大于 2.5个标准差个标准差 骨质疏松骨质疏松;骨骨密度降低程度符合骨密度降低程度符合骨 质疏松诊断标准同时伴有一质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折处或多处骨折 严重严重 骨质疏松。骨质疏松。现在学习的是第31页，共89页v骨密度通常用骨密度通常用T-Score(T值值)表示，表示，T 值值=(测定值测定值-骨峰值骨峰值)/正常成人骨密度标准差。正常成人骨密度标准差。v诊断诊断T值值正常正常T值注值注 -1.0 骨量低下骨量低下

21、-2.5 T值值-1.0 骨质疏松骨质疏松T值运值运 一一2.5 现在学习的是第32页，共89页vT值用于表示绝经后妇女和大于值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的岁男性的 骨密骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50 岁岁的男性，其骨密度水平建议用的男性，其骨密度水平建议用Z值表示，值表示，vZ值值=(测定值一同龄人骨密度均值测定值一同龄人骨密度均值)/同龄人骨密同龄人骨密度标准差度标准差 现在学习的是第33页，共89页测定骨密度的临床指征符合以下任何一条建议行骨密度测定符合以下任何一条建议行骨密度测定:v一女性一女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁

22、以上，无论是岁以上，无论是 否有否有其他骨质疏松危险因素其他骨质疏松危险因素;v一女性一女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，有一个岁以下，有一个 或多或多个骨质疏松危险因素个骨质疏松危险因素;v一有脆性骨折史或一有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、和脆性骨折家族史的男、女女成年人成年人;v一各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年一各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人人;现在学习的是第34页，共89页v-x线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者;v一接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者一接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者;v一有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物一有影响骨代

23、谢疾病或使用影响骨代谢药物 史史(参考附件二参考附件二);v一一IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳 v性性;v一一OSTA结果结果-1 现在学习的是第35页，共89页(二)骨质疏松鉴别诊断及实验室检查v影响骨代谢的内分泌疾病影响骨代谢的内分泌疾病(性腺、肾上腺、甲状性腺、肾上腺、甲状 膀腺及甲状腺疾病等膀腺及甲状腺疾病等)，v类风湿性关节炎等免疫性类风湿性关节炎等免疫性 疾病，疾病，v影响钙和维生素影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和吸收和调节的消化道和 肾脏疾肾脏疾病，病，v多发性骨髓瘤等恶性疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，v长期服用糖长期服用糖 皮质激素或

24、其他影响骨代谢药物皮质激素或其他影响骨代谢药物v各种先天和各种先天和 获得性骨代谢异常疾病等获得性骨代谢异常疾病等现在学习的是第36页，共89页2.基本检查项目 (1)骨胳骨胳X线片线片:关注骨胳任何影像学的改关注骨胳任何影像学的改 变与疾病变与疾病的关系的关系 v(2)实验室检查实验室检查:v血、尿常规血、尿常规;肝、肾功能肝、肾功能;v钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。v原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷 酸酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水 平有轻度升高

25、。平有轻度升高。v3.酌情检查项酌情检查项:血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、250HD、1，25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。查。现在学习的是第37页，共89页 4.骨转换生化标志物骨转换生化标志物:就是骨组织本身的代谢就是骨组织本身的代谢(分解与合分解与合 成成)产物，简称骨标志物产物，简称骨标志物.骨转换骨转换 标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，标志物分为骨形成标志物和骨

26、吸收标志物，前者代前者代 表成骨细胞活动及骨形成时的代谢表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表产物，后者代表 破骨细胞活动及骨吸收时破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物，特别是骨基的代谢产物，特别是骨基 质降解产物，代质降解产物，代表了全身骨胳的动态状表了全身骨胳的动态状 况。这些指标的测况。这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丢定有助于判断骨转换类型、骨丢 失速率、失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施骨折风险评估、了解病情进展、干预措施 的选择以及疗效监测等。的选择以及疗效监测等。现在学习的是第38页，共89页骨形成标志物v血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(ALP)v骨钙素骨钙素(O

27、C)v骨碱性磷酸酶骨碱性磷酸酶(BALP)v血清血清l型原胶原型原胶原C-端前肽端前肽(PICP)v1型原胶原型原胶原N-端前肽端前肽(PINP)现在学习的是第39页，共89页骨吸收标志物v骨吸收标志物骨吸收标志物v空腹空腹2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值 v血清抗酒石酸酸性磷酸酶血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)v血清血清l型胶原交联型胶原交联C-末端末端肽肽(S-CTX)v尿毗脏琳尿毗脏琳(Pyr)v尿脱氧口比院琳尿脱氧口比院琳(D-Pyr)v尿尿l型胶原交联型胶原交联C-末端末端肽肽(U-CTX)v 尿尿l型胶原交联型胶原交联N-末端末端肽肽(U-NTX)现在学习的是第40页，

28、共89页(三)骨质疏松诊断流程v 有骨质疏松危险因素有骨质疏松危险因素-血、尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸腰椎侧位相血、尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、胸腰椎侧位相+酌情项目，化验指标正常，骨密度测定酌情项目，化验指标正常，骨密度测定排除其他内分泌代谢病（专科检查）v化验指标正常化验指标正常v无骨折无骨折骨密度测定骨密度测定现在学习的是第41页，共89页预防v一旦发生骨质疏松性骨折，出现各种合并症，可一旦发生骨质疏松性骨折，出现各种合并症，可致残或致死，因此骨质疏松症的致残或致死，因此骨质疏松症的 预防比治疗更为预防比治疗更为现实和重要。现实和重要。v骨质疏松症初级预防骨质疏松症初级预防 尚无骨质

29、疏松但具有骨质疏尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次松症并避免发生第一次 骨折骨折;v骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症，骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症，T值值-2.5或已发生过脆性骨折，其预防和治疗或已发生过脆性骨折，其预防和治疗 的最的最终目的是避免发生骨折或再次骨折。终目的是避免发生骨折或再次骨折。现在学习的是第42页，共89页预防和治疗策略v(一一)基础措施的适用基础措施的适用 范围范围 一骨质疏松症初级预防和二级预防一骨质疏松症初级预防和二级预防 一骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间一骨

30、质疏松症药物治疗和康复治疗期间 现在学习的是第43页，共89页基础措施v1.调整生活方式调整生活方式 v(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。v(2)适当户外活动和日照，有助于骨健康的适当户外活动和日照，有助于骨健康的 体育体育锻炼和康复治疗。锻炼和康复治疗。v(3)避免嗜烟、酗避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药酒，慎用影响骨代谢的药 物。物。v(4)采取防止跌倒的各种措施，注意是否有采取防止跌倒的各种措施，注意是否有 增加增加跌倒危险的疾病和药。跌倒危险的疾病和药。v(5)加强自身和环境的保护措施加强自身和环境的保护措施(包括各种包括各种 关节保关节保

31、护器护器)等。等。现在学习的是第44页，共89页2.骨健康基本补充剂 1)钙剂钙剂:我国营养学会制定成人每日钙摄我国营养学会制定成人每日钙摄 入推荐量入推荐量800mg(元素钙元素钙)是获得理想骨峰值，是获得理想骨峰值，维护骨儒维护骨儒健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足 可选用可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入 推荐推荐量为量为10000mg。目前的膳食营养调查显示我国。目前的膳食营养调查显示我国 老年人平均每日从饮食中获钙约老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均，故平均 每日应补充的元素钙量为每日应

32、补充的元素钙量为500-600 mg.钙摄入可钙摄入可 减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症症 时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表据表 明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙疗。钙 剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血症时应该症时应该 避免使用钙剂。避免使用钙剂。现在学习的是第45页，共89页v2)维生素维生素D:促进钙的吸收、对促进钙的吸收、对骨骨胳健康、胳健康、保持肌力、改善身体保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折

33、风险有益。稳定性、降低骨折风险有益。维生素维生素D缺乏可导致继发性甲缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推成年人推 荐剂量为荐剂量为200单位单位Id，老年人因缺乏日照老年人因缺乏日照 以及摄入以及摄入和吸收障碍常有维生素和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐缺乏，故推荐 剂量为剂量为400-800 IV(10-20附附)Ido维生素维生素D 用于治疗骨质疏松症时，剂量可为用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800 1200 IV，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情

34、院酌情 检测患者血清检测患者血清250HD浓度，以了解患者维生素浓度，以了解患者维生素D 的营的营养状态，适当补充维生素养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基。国际骨质疏松基 金会建议老年人血金会建议老年人血清清250HD水平等于或高于水平等于或高于 30 ng/mL(75 nmoVL)以降低跌倒和骨以降低跌倒和骨折风险。折风险。此外，临床应用维生素此外，临床应用维生素D制剂时应注意个体差异制剂时应注意个体差异 和安全和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。现在学习的是第46页，共89页(二)药物干预 具备以下情况之一者，需考虑药物治疗具备以下情况之

35、一者，需考虑药物治疗:v(1)确诊骨质疏松症患者确诊骨质疏松症患者(骨密度骨密度:T-2.5)，无论是否有过骨折，无论是否有过骨折;v(2)骨量低下患者骨量低下患者(骨密度骨密度:-2.5 T值值-1.0)并存在一项以上骨质并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论疏松危险因素，无论 是否有过骨折是否有过骨折;v(3)无骨密度测定条件时，具备以下情况之无骨密度测定条件时，具备以下情况之 一者，也需考虑药物一者，也需考虑药物治疗治疗:v一已发生过脆性骨折一已发生过脆性骨折 v一一OSTA筛查为筛查为高风险高风险 v一一FRAX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率=3%或或 任何重要的骨质疏任何

36、重要的骨质疏松性骨折发生概率二松性骨折发生概率二2 20%(暂借用国外的治疗阀值，目前还暂借用国外的治疗阀值，目前还没没 有中国人的治疗阈有中国人的治疗阈值值)现在学习的是第47页，共89页三.抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物有多种，其主要有以抑制骨吸收为抗骨质疏松药物有多种，其主要有以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主、或以促进骨形成为 主，也有一些多重作用主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质机制的药物。临床上抗骨质 疏松药物的疗效判疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨断应当包括是否能提高骨量和骨 质量，最终降质量，最终降低骨折风险。现对国内已批准上市的低骨折风险。现对国内已批准

37、上市的 抗骨质疏抗骨质疏松药物的规范应用做如下阐述松药物的规范应用做如下阐述:现在学习的是第48页，共89页v1.双膦双膦酸盐类酸盐类(Bisphosphonates)v双膦酸盐是焦麟酸盐的稳定类似物，其特征为双膦酸盐是焦麟酸盐的稳定类似物，其特征为 含含有有p-c-p基团。双膦酸盐与骨圣磷灰石有高亲基团。双膦酸盐与骨圣磷灰石有高亲 和和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同不同

38、 双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。现在学习的是第49页，共89页v(1)阿仑膦酸纳阿仑膦酸纳 v适应证国内已被适应证国内已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症、男性批准治疗绝经后骨质疏松症、男性 骨质疏松骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。v疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋疗效临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密部骨密 度、降度、降低发生推体及非椎体骨折的风险。最长临床低发生推体及非椎体骨折的风险。最长临床 资料长达资料长达10年年 v用法口服片剂，用法口服片剂，70 mg，每周一次和，每周一次

39、和10 mg，每日一次，每日一次;还有阿还有阿仑膦酸钠仑膦酸钠70 mg+维生素维生素D328IU的复合片的复合片 剂，每周一次剂，每周一次.。为避。为避免该类药物口服时对上消化道免该类药物口服时对上消化道 的刺激反应，建议阿仑膦酸钠的刺激反应，建议阿仑膦酸钠应空腹服药，用应空腹服药，用200 300mL白开水送服，服药后白开水送服，服药后30分钟内分钟内不要平卧，应不要平卧，应 保持直立体位保持直立体位(站立或坐立站立或坐立)。另外，在此期间。另外，在此期间也应也应 避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。v注意胃及十二指肠溃疡注意胃及十二指肠溃疡

40、、返流性食道炎者慎用、返流性食道炎者慎用 v:现在学习的是第50页，共89页关于双腾酸盐类药物安全性的关注双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点.应特别关注应特别关注:v一口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃一口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃 肠道反应，包括轻度上腹疼肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃痛、反酸等食管炎和胃 溃殇症状。故除严格按服药说明书服用外，有活溃殇症状。故除严格按服药说明书服用外，有活动动 性胃及十二指肠溃殇、返流性食道炎者慎用。性胃及十二指肠溃殇、返流性食道炎者慎用。v一静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、一静脉输

41、注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、v静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药用药3天后天后 明显缓解，症状明显者可用非简体抗炎药或普通解明显缓解，症状明显者可用非简体抗炎药或普通解 热止痛药对症热止痛药对症治疗。治疗。v一用药前检查肾功能一用药前检查肾功能:进入血中的约进入血中的约60%以以 原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用者，应慎用 此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的 双麟酸盐类药物，双麟

42、酸盐类药物，每次给药前应检测患者肾功能，每次给药前应检测患者肾功能，肌厨清除率肌厨清除率35 mVmin的患者不用此类药物。的患者不用此类药物。静静 脉输注时间不应少于脉输注时间不应少于15 min，液体不应少于，液体不应少于250 mL。现在学习的是第51页，共89页v唑来唑来膦膦酸：酸：用法静脉注，静脉滴注至少用法静脉注，静脉滴注至少15分钟分钟 以上。每年以上。每年只用一次。只用一次。注意肾脏肌酐注意肾脏肌酐清除率清除率弊的弊的 基础基础)v(2)绝经早期开始用绝经早期开始用(60岁岁)，收益更大风，收益更大风 险更小险更小 v(3)应用最低有效剂量应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化治

43、疗方案个体化 v(5)局部问题局部治疗局部问题局部治疗 v(6)坚持定期随访和安全性监测坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳尤其是乳 腺和子宫腺和子宫)v(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每是否继续用药应根据每位妇女的特点每 年进行利弊评估年进行利弊评估 现在学习的是第60页，共89页v4.甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)vPTH是当前促进骨形成药物的代表性药物是当前促进骨形成药物的代表性药物:v适应证国外巳批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，适应证国外巳批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症，国内即将上市。国内即将上市。v疗效临床试验表明白疗效临床试验表明白PTH(1-34)能有效地治疗

44、绝经后能有效地治疗绝经后 严重骨严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨 折发生的危险。折发生的危险。v用法注射制剂。一般剂量是用法注射制剂。一般剂量是20gld，皮下注射。，皮下注射。v注意一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血注意一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血 钙水平，防钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过 2年。年。现在学习的是第61页，共89页v关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注 v患者对出患者对出PTH(1-34)治疗的总体耐受性较治疗的总体耐受性较

45、好，部好，部分患者可能有头晕或下肢抽撞的不良反应。分患者可能有头晕或下肢抽撞的不良反应。有动有动物研究报告，物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉可能增加成骨肉 瘤瘤的风险，因此对于合并的风险，因此对于合并Pagets病、骨胳疾病放病、骨胳疾病放 射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应应 避免使用避免使用rhPTH(1-34)0 现在学习的是第62页，共89页v5.选择性雌激素受体调节剂类选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)vSERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用不是雌激素，其特点是选择性地作用 于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激

46、于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合素受体结合 后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的 SERMs雷洛昔芬在骨雷洛昔芬在骨路上与雌激素受体结合，表路上与雌激素受体结合，表 现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子 宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和 子宫。子宫。v适应证国内已被适应证国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏批准的适应证为治疗绝经后骨质疏 松症。松症。v疗效临床试验表明雷洛昔芬疗效临床试验表明雷洛昔芬(Raloxifen

47、e)可降低骨转换可降低骨转换 至女性绝经前水平，至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降阻止骨丢失，增加骨密度，降 低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润性浸润 性乳癌的发生率。性乳癌的发生率。v用法口服、每日一片雷洛昔芬用法口服、每日一片雷洛昔芬(Raloxifene，60 mg)v注意少数患者服药期间会出现潮热和下肢痊孪症状，潮注意少数患者服药期间会出现潮热和下肢痊孪症状，潮 热症状严重的围绝经期热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。妇女暂时不宜用。现在学习的是第63页，共89页v关于雷洛昔芬药物安全性的关注关于雷洛昔芬药物安全性的关注 v雷洛

48、昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告 该该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期期 卧床和久坐期间禁用。卧床和久坐期间禁用。现在学习的是第64页，共89页v6.银盐银盐 v银的化学结构银的化学结构 与钙和缓相似，在正常人体软组织、与钙和缓相似，在正常人体软组织、血液、骨悟和血液、骨悟和 牙齿中存在少量的健、。人工合成牙齿中存在少量的健、。人工合成的银盐雷奈酸银可同时作用于的银盐雷奈酸银可同时作用于 成骨细胞和破骨细成骨细胞和

49、破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形胞，具有抑制骨吸收和促进骨形 成的双重作用。成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸智、治疗能临床研究证实应用雷奈酸智、治疗能 显著提高骨显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨 折及所有折及所有非椎体骨折的风险。最长临床资料长达非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10 年。年。用法口服用法口服2g/日，睡前服用，最好在进食日，睡前服用，最好在进食2小时之小时之后。后。注意不宜与钙和食物同时服用，不注意不宜与钙和食物同时服用，不 推荐在重度肾推荐在重度肾功能损害功能损害 的患者中使用。的患者中使用。现在学习的是第65页，共89页

50、v关于雷奈酸银、药物安全性的关注关于雷奈酸银、药物安全性的关注 v雷奈酸错、药物总体安全性良好。常见的不良反雷奈酸错、药物总体安全性良好。常见的不良反 应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿莎，一般在应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿莎，一般在治治 疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。受。有极少对该药发生超敏反应的报告，多在用有极少对该药发生超敏反应的报告，多在用药药3-6周出现。临床上发现服药后出现皮彦的情周出现。临床上发现服药后出现皮彦的情况应尽况应尽 快停药，密切观察并及时处理，必要时给快停药，密切观察并及时处理，必要时给予糖皮质予糖皮质 激素治疗