危重病讨论.ppt

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1、危重病讨论危重病讨论现在学习的是第1页，共28页病史汇报病史汇报 患者，戢金莲，女，患者，戢金莲，女，4949岁，于岁，于2013-03-162013-03-16入院入院主诉主诉：后交通动脉瘤术后半月：后交通动脉瘤术后半月现病史现病史：平车入院，神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径：平车入院，神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 2mm，对光反射减弱；已行气管切开，置有胃管、尿管各，对光反射减弱；已行气管切开，置有胃管、尿管各 一根一根既往史既往史：于：于20072007年因脑出血行保守治疗，遗留右侧肢体偏瘫，年因脑出血行保守治疗，遗留右侧肢体偏瘫，右侧肢体肌力右侧肢体肌力2 2级，左侧肌力级

2、，左侧肌力4 4级；否认高血压、糖尿病、级；否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认药物过敏史、外伤史心脏病史，否认药物过敏史、外伤史查体查体：T37.7T37.7次次/分分 P112P112次次/分分 R24R24次次/分分 BP149/89mmHg BP149/89mmHg 辅助检查：辅助检查：头颅头颅CTCT示脑动脉瘤术后改变示脑动脉瘤术后改变现在学习的是第2页，共28页 诊疗经过诊疗经过 入院后完善相关检查，予以抗感染、保护入院后完善相关检查，予以抗感染、保护脑细胞、脱水、营养神经及营养支持治疗。脑细胞、脱水、营养神经及营养支持治疗。静脉用药静脉用药：甘露醇、依达拉奉、头孢替唑等：甘露醇、依

3、达拉奉、头孢替唑等口服用药口服用药：拉莫三嗪、尼膜同等：拉莫三嗪、尼膜同等现在学习的是第3页，共28页 诊疗经过诊疗经过 04-11 04-11患者出现高热（最高患者出现高热（最高39.839.8）、心率）、心率快、呼吸急促，行腰椎穿刺，颅内压正常，脑脊快、呼吸急促，行腰椎穿刺，颅内压正常，脑脊液色淡黄、清亮，鞘内注射舒普深；同时静脉输液色淡黄、清亮，鞘内注射舒普深；同时静脉输注舒普深、卡文等加强抗感染、支持治疗。注舒普深、卡文等加强抗感染、支持治疗。现在学习的是第4页，共28页 诊疗经过诊疗经过 04-13 04-13，患者上述症状未缓解，频繁呕吐胃内容，患者上述症状未缓解，频繁呕吐胃内容物

4、，行头颅物，行头颅CTCT无异常，胸部无异常，胸部CTCT示左下肺感染性病变示左下肺感染性病变急查血常规、生化、行血、尿、痰培养。急查血常规、生化、行血、尿、痰培养。血生化：血生化：低钠、低蛋白，予以补钠、输入白蛋白低钠、低蛋白，予以补钠、输入白蛋白 血常规：血常规：白细胞白细胞0.2T/L0.2T/L，中性粒细胞为，中性粒细胞为0 0，红细，红细胞、血红蛋白、血小板均较低，急请血液内科急会胞、血红蛋白、血小板均较低，急请血液内科急会诊，给予输血浆、红细胞，皮下注射粒细胞刺激因诊，给予输血浆、红细胞，皮下注射粒细胞刺激因子，同时加强抗感染等治疗。子，同时加强抗感染等治疗。痰培养：鲍曼不动杆菌、

5、白假丝酵母菌痰培养：鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌现在学习的是第5页，共28页 诊疗经过诊疗经过 04-1504-15患者无好转，复查血常规三系继续减少，请患者无好转，复查血常规三系继续减少，请全院大会诊考虑：全院大会诊考虑：1 1、感染、感染2 2、长期营养不良、长期营养不良3 3、不排除原发血液病、不排除原发血液病 综合各科意见，行骨穿检查排除原发血液系统疾综合各科意见，行骨穿检查排除原发血液系统疾病，继续升白、加强抗感染、抗病毒、应用激素、继病，继续升白、加强抗感染、抗病毒、应用激素、继续行营养支持等治疗。续行营养支持等治疗。现在学习的是第6页，共28页 经上述治疗，经上述治疗，04-180

6、4-18复查白细胞由复查白细胞由0.130.13上升上升至至11.3711.3710109 9/L/L，血红蛋白，血红蛋白144144g/Lg/L，红细胞，红细胞4.944.9410101212/L/L，血小板，血小板949410109 9/L/L。于于04-2304-23患者神志昏睡，双侧瞳孔直径患者神志昏睡，双侧瞳孔直径2mm2mm，对光反射减弱，呼吸道痰液减少，自主咳嗽有力，对光反射减弱，呼吸道痰液减少，自主咳嗽有力，遵医嘱试行堵管，期间遵医嘱试行堵管，期间T37T37左右左右，HR90HR90次次/分，分，R22R22次次/分，分，BP120/70mmHg,BP120/70mmHg,0

7、4-24 04-24好转出院，指导院外继续治疗。好转出院，指导院外继续治疗。现在学习的是第7页，共28页 疑难危重点讨论疑难危重点讨论？什么是三系减少什么是三系减少如何治疗和护理如何治疗和护理现在学习的是第8页，共28页 外周血中的外周血中的“三系三系”指指红细胞红细胞、白细胞白细胞（包括粒（包括粒系、淋巴系和单核系）以及系、淋巴系和单核系）以及血小板血小板。外周血三系指数的正常值：外周血三系指数的正常值：白细胞（白细胞（WBCWBC）4104109 9/L/L101010109 9/L/L 中性粒细胞中性粒细胞 0.500.500.700.70 红细胞数（红细胞数（RBCRBC）男性）男性4

8、.010 12/L4.010 12/L5.5105.510 12 12/L/L 女性女性3.510 12/L3.510 12/L5.010 5.010 1212/L/L 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）男性（成）男性（成）120120160g/L160g/L 女性（成）女性（成）110110150g/L150g/L 血小板（血小板（PltPlt）100109/L100109/L30010300109 9/L/L 现在学习的是第9页，共28页 三系减少三系减少即红细胞系、白细胞系、血小板系均即红细胞系、白细胞系、血小板系均减少的一种病理情况，引起血常规三系减少的疾病减少的一种病理情况，引起血常规三

9、系减少的疾病有许多，最常见的血液病是再障、有许多，最常见的血液病是再障、MDSMDS、免疫相关、免疫相关性全血细胞减少症、白血病、骨髓纤维化等。性全血细胞减少症、白血病、骨髓纤维化等。现在学习的是第10页，共28页 白细胞减少症和粒细胞减少症起病缓慢，症状白细胞减少症和粒细胞减少症起病缓慢，症状较轻，一般有纳差、心悸、头晕、乏力、低热等，较轻，一般有纳差、心悸、头晕、乏力、低热等，查血常规可发现；而粒细胞缺乏症起病急骤，全身查血常规可发现；而粒细胞缺乏症起病急骤，全身症状重，除乏力、头晕等前驱症状，很快会出现寒症状重，除乏力、头晕等前驱症状，很快会出现寒颤、高热、头痛，甚至衰竭的表现，体温多在

10、颤、高热、头痛，甚至衰竭的表现，体温多在38384141，随后出现严重感染、迅速恶化。，随后出现严重感染、迅速恶化。现在学习的是第11页，共28页治疗治疗 1 1、病因治疗、病因治疗 根据白细胞减少患者的实际病因进行治疗，也根据白细胞减少患者的实际病因进行治疗，也可以让患者及时的稳定病情，并且保证患者在最短可以让患者及时的稳定病情，并且保证患者在最短的时间内康复，对的时间内康复，对可疑的药物可疑的药物或其他致病因素，患或其他致病因素，患者应者应立即停止接触立即停止接触。继发性患者应。继发性患者应积极治疗原发病积极治疗原发病，而有急性白血病、自身免疫性疾病、感染等经过治而有急性白血病、自身免疫性

11、疾病、感染等经过治疗病情缓解或控制后，粒细胞可以恢复正常。疗病情缓解或控制后，粒细胞可以恢复正常。现在学习的是第12页，共28页治疗治疗 2 2、防治感染、防治感染 白细胞减少症患者感染率增加，在治疗期间要白细胞减少症患者感染率增加，在治疗期间要降低感染的可能性，并注意保持皮肤和口腔卫生，降低感染的可能性，并注意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染病灶；合并去除慢性感染病灶；合并严重感染时严重感染时，在，在应用足量应用足量敏感抗生素敏感抗生素的同时，的同时，糖皮质激素糖皮质激素能减轻免疫反应物能减轻免疫反应物对粒细胞的抑制，减轻中毒症状，提高机体对有害对粒细胞的抑制，减轻中毒症状，提高机体对有害刺

12、激的耐受性。刺激的耐受性。现在学习的是第13页，共28页3 3、升白细胞药物的应用、升白细胞药物的应用 首选重组人粒细胞刺激因子和粒细胞巨噬细胞首选重组人粒细胞刺激因子和粒细胞巨噬细胞刺激因子刺激因子 作用机理：具有强大的促进脊髓粒细胞前体细胞作用机理：具有强大的促进脊髓粒细胞前体细胞分化、增殖和释放作用，并能增强成熟中性粒细胞的分化、增殖和释放作用，并能增强成熟中性粒细胞的功能，使用后显著缩短粒细胞恢复时间，并减少病死功能，使用后显著缩短粒细胞恢复时间，并减少病死率。率。现在学习的是第14页，共28页 疑难危重点讨论疑难危重点讨论？抗癫痫药物的不良反应有哪些抗癫痫药物的不良反应有哪些如何正确

13、服用抗癫痫药物如何正确服用抗癫痫药物现在学习的是第15页，共28页抗癫痫药物不良反应抗癫痫药物不良反应 1 1、抗癫痫药物对身体的危害首先是、抗癫痫药物对身体的危害首先是大脑神经大脑神经系统系统，其症状表现是眩晕、头痛、精神紧张、易冲，其症状表现是眩晕、头痛、精神紧张、易冲动、共济失调、言语障碍、复视、嗜睡，儿童可出动、共济失调、言语障碍、复视、嗜睡，儿童可出现兴奋和焦虑。现兴奋和焦虑。2 2、上消化道系统上消化道系统的影响如恶心、呕吐、厌食、的影响如恶心、呕吐、厌食、上腹部疼痛、食欲不振等。上腹部疼痛、食欲不振等。现在学习的是第16页，共28页抗癫痫药物不良反应抗癫痫药物不良反应 3.3.特

14、异体质的不良反应特异体质的不良反应 指个体对药物中的某种成分过分敏感引起的不指个体对药物中的某种成分过分敏感引起的不良反应，如皮疹、周围神经病、肝损害，还能导致良反应，如皮疹、周围神经病、肝损害，还能导致血小板下降血小板下降甚至出现甚至出现贫血贫血，也会出现，也会出现白细胞下降白细胞下降，主要是对血液细胞的抑制。这种反应来势凶猛，不主要是对血液细胞的抑制。这种反应来势凶猛，不可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率可预见，危害较重，多发生在服药的初期，发生率较少。较少。现在学习的是第17页，共28页 4 4、剂量相关的不良反应、剂量相关的不良反应 指药物指药物剂量过大剂量过大、加药过快加药

15、过快或服药的初期产生或服药的初期产生的不良反应，如头痛头晕、行走不稳、厌食、嗜睡、的不良反应，如头痛头晕、行走不稳、厌食、嗜睡、注意力涣散、记忆力下降、情绪改变等，一般程度注意力涣散、记忆力下降、情绪改变等，一般程度不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失。不重，经过调整药物剂量很快就能好转或消失。现在学习的是第18页，共28页拉莫三嗪拉莫三嗪v本品单药治疗的初始剂量是本品单药治疗的初始剂量是2525mgmg，每日，每日1 1次，连次，连服服2 2周周；随后用；随后用5050mgmg，每日，每日1 1次，连服次，连服2 2周。此后，周。此后，每隔每隔1-21-2周增加剂量，最大增加量为周增加剂

16、量，最大增加量为50-10050-100mgmg，直至达到最佳疗效。直至达到最佳疗效。2 2的病人因皮疹而导致停止的病人因皮疹而导致停止拉莫三嗪的治疗。这种皮疹在外观上一般是斑丘疹，拉莫三嗪的治疗。这种皮疹在外观上一般是斑丘疹，通常在治疗开始的前通常在治疗开始的前8 8周出现，停用拉莫三嗪后消周出现，停用拉莫三嗪后消失。曾有报告出现罕见的、严重的、潜在威胁生命失。曾有报告出现罕见的、严重的、潜在威胁生命的皮疹，包括中性白细胞减少症、白细胞减少、贫的皮疹，包括中性白细胞减少症、白细胞减少、贫血、血小板减少症、全血细胞减少症和非常罕见的血、血小板减少症、全血细胞减少症和非常罕见的再生障碍性贫血和粒

17、细胞缺乏症。再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。现在学习的是第19页，共28页如何正确服药如何正确服药 预防癫痫药物有很多，但不管服用哪种药物都预防癫痫药物有很多，但不管服用哪种药物都要遵循一定的要遵循一定的服用原则。服用原则。1 1、维持癫痫药物浓度平均值维持癫痫药物浓度平均值 为保证体内抗癫痫药物为保证体内抗癫痫药物 维持在有效浓度内，如果维持在有效浓度内，如果tidtid，正确服用抗癫痫药物，正确服用抗癫痫药物的时间间隔是的时间间隔是8 8小时一次。同理，小时一次。同理，bidbid就每隔就每隔1212小时服小时服药一次。药一次。现在学习的是第20页，共28页如何正确服药如何正确服药 2 2、

18、有肠胃疾病的患者、有肠胃疾病的患者需餐后服用需餐后服用 某些抗癫痫药物的说明书会这样注明：餐前某些抗癫痫药物的说明书会这样注明：餐前(或或空腹空腹)、餐后或餐时服用，其实，餐前指的是在餐、餐后或餐时服用，其实，餐前指的是在餐前半小时至前半小时至1 1小时，空腹指的是进餐小时，空腹指的是进餐2 24 4小时后即小时后即可。注明餐后或餐时服用，多是因为此类癫痫药物可。注明餐后或餐时服用，多是因为此类癫痫药物对消化道有刺激性，而食物可减轻这种不适对消化道有刺激性，而食物可减轻这种不适;或是或是因为食物中的脂类物质有利于药物的吸收。因为食物中的脂类物质有利于药物的吸收。现在学习的是第21页，共28页如

19、何正确服药如何正确服药 3 3、抗癫痫用药原则之一就是、抗癫痫用药原则之一就是主张单一用药主张单一用药 近年研究发现大多数癫痫患者在血药浓度监测近年研究发现大多数癫痫患者在血药浓度监测下，服用一种合适剂量的抗癫痫药物，可以满意地下，服用一种合适剂量的抗癫痫药物，可以满意地控制发作，没有必要同时服用多种抗癫痫药。联合控制发作，没有必要同时服用多种抗癫痫药。联合用药易导致用药易导致慢性中毒慢性中毒，药物之间的，药物之间的相互作用影响药相互作用影响药效效，增加毒副作用增加毒副作用，并使发作变频，增加患者的经，并使发作变频，增加患者的经济负担。济负担。现在学习的是第22页，共28页如何正确服药如何正确

20、服药 4 4、定期定期给病人给病人检查检查血常规、肝功能、肾功能等血常规、肝功能、肾功能等 约有约有25%25%的患者服药数日后出现肝功能异常，尤的患者服药数日后出现肝功能异常，尤其是在开始用药的前几个月常见，故在用药期间应其是在开始用药的前几个月常见，故在用药期间应定期检查肝功能一旦发现问题，及时处理，一般均定期检查肝功能一旦发现问题，及时处理，一般均能恢复正常。肝、肾不全者应慎用或禁用。能恢复正常。肝、肾不全者应慎用或禁用。现在学习的是第23页，共28页 疑难危重点讨论疑难危重点讨论？危重患者如何进行营养支持危重患者如何进行营养支持现在学习的是第24页，共28页 临床营养支持分为：临床营养

21、支持分为：肠外营养支持肠外营养支持（PNPN，通过外周或中心静脉途径），通过外周或中心静脉途径）肠内营养支持肠内营养支持（ENEN，通过喂养管经胃肠道途径），通过喂养管经胃肠道途径）胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。营养不可实施时才考虑肠外营养。现在学习的是第25页，共28页 肠内营养的优点：肠内营养的优点：1 1、刺激胃肠激素分泌，预防应激性溃疡、刺激胃肠激素分泌，预防应激性溃疡2 2、保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定殖和细

22、菌易位、保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定殖和细菌易位3 3、方法简便、实施安全，价格较低、方法简便、实施安全，价格较低4 4、刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注，易于消化吸收、刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注，易于消化吸收5 5、营养全面，提高免疫功能，预防感染、营养全面，提高免疫功能，预防感染现在学习的是第26页，共28页 肠内营养支持在神经外科昏迷患者营养支持治肠内营养支持在神经外科昏迷患者营养支持治疗中具有重要意义，甚至起着决定作用。要合理分配疗中具有重要意义，甚至起着决定作用。要合理分配不同时期的胃肠内营养，不同时期的胃肠内营养，护理是关键护理是关键。早期早期(48-72h(48-72h）：米汤、

23、稀释果汁、蔬菜汁等，：米汤、稀释果汁、蔬菜汁等，6 6次次/日，日，250250300ml/300ml/次；次；术后术后7 7天左右天左右：米汤、牛奶、去油肉汤、鸡蛋等；：米汤、牛奶、去油肉汤、鸡蛋等；10-1410-14天至恢复期天至恢复期：高蛋白、高热量、高维生素饮食。：高蛋白、高热量、高维生素饮食。现在学习的是第27页，共28页 高蛋白质食物高蛋白质食物包括：牲畜的包括：牲畜的奶奶，牛奶、羊奶、马，牛奶、羊奶、马奶等；奶等；畜肉畜肉，牛、羊、猪、狗肉等；禽肉，鸡、鸭、，牛、羊、猪、狗肉等；禽肉，鸡、鸭、鹅、鹌鹑、驼鸟等；鹅、鹌鹑、驼鸟等；蛋类蛋类，鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等及，鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等及鱼、虾、蟹等；还有鱼、虾、蟹等；还有大豆类大豆类，黄豆、大青豆和黑豆，黄豆、大青豆和黑豆等，其中黄豆的营养价值最高，它是婴幼儿食品中优等，其中黄豆的营养价值最高，它是婴幼儿食品中优质的蛋白质来源；此外芝麻、瓜子、核桃、质的蛋白质来源；此外芝麻、瓜子、核桃、杏仁、杏仁、松子等干果类蛋白质的含量均较高。松子等干果类蛋白质的含量均较高。现在学习的是第28页，共28页