外科水电解质和酸硷平衡失调.ppt

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1、关于外科水电解质和关于外科水电解质和酸硷平衡失调酸硷平衡失调现在学习的是第1页，共72页概述n n体液量（占体重）体液量（占体重）男性：男性：男性：男性：6060 女性：女性：女性：女性：50 新生儿：新生儿：新生儿：新生儿：8080 n n体液体液 细胞内液：占体重细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重细胞外液：占体重细胞外液：占体重2020，其中，其中，其中，其中 组织间液组织间液组织间液组织间液 1515 血浆血浆血浆血浆 5现在学习的是第2页，共72页体 液(2)n组织间液：功能性和无功 能性细胞外液n功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用。现在学习的是第

2、3页，共72页概述（续）n n无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液结缔组织液结缔组织液结缔组织液 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 关节液关节液关节液关节液 消化液消化液消化液消化液n占体重12%，占组织间液10%n n消化液消化液消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化大量丢失，会使体液发生明显变化 现在学习的是第4页，共72页正常人水份日常交换量(1)n摄入摄入：三个来源n饮水饮水：10001500mln食物中含水食物中含水 700mln代

3、谢产生水代谢产生水 300mln合计:20002500ml现在学习的是第5页，共72页正常人水份日常交换量(2)n排出排出：四条去路n尿尿：10001500mln n皮肤皮肤：500mln n呼吸呼吸：300mln n粪粪：200mln合计:20002500ml现在学习的是第6页，共72页概述（续）离子成分离子成分离子成分离子成分 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 阳离子阳离子阳离子阳离子 NaNa+K K+Mg Mg2+2+阴离子阴离子阴离子阴离子 ClCl-HCO HCO3 3-蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 HPOHPO4 42+2+蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质n

4、 n血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压290290310 mOsm/L310 mOsm/L现在学习的是第7页，共72页钠钾钠钾ATPATP酶作用示意图酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）（维持细胞外高钠，细胞内高钾）From Sabiston Textbook From Sabiston Textbook of Surgery,17th edof Surgery,17th ed现在学习的是第8页，共72页n细胞内高K K+低NaNa+，细胞外高NaNa+低K K+，依赖细胞膜NaNa+K K+ATP酶。nATPADPATPADP，释出能量使NaNa+不断渗出细胞外，K K+进入细胞

5、内。n细胞内外渗透压差，依赖离子渗透和水的自由进出（由低渗高渗）。现在学习的是第9页，共72页体液平衡及渗透压调节(1)n由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。n下丘脑垂体后叶ADHADH 水调节尿量变化维持正常渗透压。n肾素醛固酮 NaNa+调节尿NaNa+变化维持血容量。现在学习的是第10页，共72页体液平衡及渗透压调节(2)n一般先通过下丘脑垂体后叶ADH，调节渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。n当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。现在学习的是第11页，共72页体液代谢失调(2)按水、钠丢失比例分成：按水、钠丢失比例分成：n高渗性缺水(Hypertonic

6、 dehydration)n低渗性缺水(Hypotonic dehydration)n等渗性缺水(Isotonic dehydration)n水中毒(Water intoxication)现在学习的是第12页，共72页高渗性缺水病因n缺水缺钠缺水缺钠，血钠150mmol/Ln水摄入不够水摄入不够：食道Ca，重危病人 胃肠内外营养支持。n水丧失过多水丧失过多：高热、大汗、大面 积烧伤暴露疗法,糖尿病。现在学习的是第13页，共72页高渗性缺水体液变化现在学习的是第14页，共72页高渗性缺水病理病理(1)n n细胞外液缺水高渗细胞外液高NaNa+细胞内脱水。n n细胞内脱水：腺体分泌汗少、唾液少;下

7、丘脑口渴中枢口渴;皮肤粘膜干燥散热下降发热;脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）。现在学习的是第15页，共72页高渗性缺水病理(2)n n细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器ADHADH肾重吸收水n细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收n n二者共同作用尿少，尿比重1.0301.030，氮质血症，代谢性酸中毒。n晚期血容量BPBP休克。现在学习的是第16页，共72页高渗性缺水病理(3)主要特点主要特点：n细胞内缺水为主n血容量之改变在晚期现在学习的是第17页，共72页高渗性缺水临床表现n n按症状和体征按症状和体征分三三度n n轻度：口渴，2 24 4(3 3)n n中度：口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，

8、眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒，46(6)n n重度：精神神经症状（亢进）BP，6(9)现在学习的是第18页，共72页高渗性缺水诊断n病史n临床表现n尿比重1.030n血Na+150mmol/Ln血液浓缩，RBC，Hb现在学习的是第19页，共72页高渗性缺水治疗n n补水和低渗液，5%GS或0.45%NaCln n临床分度法：轻、中、重轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补1/2n n公式法：补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)4n n还应补给正常生理量20002500ml现在学习的是第20页，共72页n男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝

9、凹陷、尿少），试订第一天补液量。50Kg6%3000ml，先补 1/2，1500ml。1500ml+20002500ml=35004000ml。现在学习的是第21页，共72页低渗性缺水病因n缺水缺钠，血135mmol/L。n n胃肠消化液持续性丧失胃肠消化液持续性丧失:呕吐，胃肠 减压，慢性肠梗阻。n n大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液。n n应用排钠性利尿剂，未补钠应用排钠性利尿剂，未补钠。n n输液时只补水未补钠。输液时只补水未补钠。现在学习的是第22页，共72页低渗性缺水的体液变化低渗性缺水的体液变化现在学习的是第23页，共72页低渗性缺水病理(1)n细胞外缺钠低渗渗透压感受器ADH肾重

10、吸收水 尿量 使渗透压细胞外液 细胞间液进入血，部分补偿容量。n机体牺牲渗透压，维持血容量肾素醛固酮肾保NaNa+、水。现在学习的是第24页，共72页低渗性缺水病理(2)n血容量下降垂体后叶ADH 肾重吸收水。n二者作用 尿少。n血容量 BP休克。n重点：细胞外脱水为主，表现为血容量不足。现在学习的是第25页，共72页低渗性缺水临床表现按血钠水平分三度：n轻度：血钠130135，头晕、乏力、手足麻木、尿Na+，缺NaCl 0.5g/Kg。n中度：血钠120130，、BP，直立性晕倒，尿少，缺NaCl 0.50.75g/Kg。(0.7g/Kg)n重度：血钠120，精神神经症状（抑郁）缺NaCl

11、0.751.25g/Kg(1.0g/Kg)现在学习的是第26页，共72页低渗性缺水诊断n病史n临床表现n血钠135mmol/L，尿比重1.010n血浓缩现在学习的是第27页，共72页低渗性缺水治疗低渗性缺水治疗n n等渗盐水（轻、中度）0.9%NaCl，5%GNS。n n重度：5%NaCl 200300ml。n n临床分度法：轻、中、重，0.5，0.7，1.0gKg。n n公式法：补钠量(mmol)血钠下降值(mmol/L)体重(Kg)0.6(女：0.5)。n n首日先补1/2，加补生理量20002500ml。n n注意纠酸，补钾。现在学习的是第28页，共72页 男，50Kg。血 132mmo

12、l/L，首日应补0.9%NaCl多少。500.5=25g，先补1/2，12.5g4.5g=17g=1800ml 0.9%NaCl。现在学习的是第29页，共72页等渗性缺水病因n缺水缺钠，血钠正常或略低。n消化液急性丧失：肠外瘘，大量呕吐。n体液丧失在感染灶和软组织内：肠梗阻，腹膜炎，烧伤。n外科最常见。现在学习的是第30页，共72页等渗性缺水病理和临床表现n高渗低渗n5%无血容量不足表现n5%休克。现在学习的是第31页，共72页等渗性缺水诊断n病史n临床表现 高渗低渗n血Na正常或偏低，尿比重正常或偏高n血液浓缩现在学习的是第32页，共72页等渗性缺水治疗（1）n平衡盐溶液或等渗盐水n平衡盐溶

13、液：乳酸钠复方氯化钠溶液和NaHCO3+0.9%NaCl，1.25%NaHCO3:0.9%NaCl=1:2，符合生理。现在学习的是第33页，共72页等渗性缺水治疗（2）n临床分度法：高渗低渗。按高渗计算补液总量，按低钠计算补钠量，首日先补1/2，加补生理量 现在学习的是第34页，共72页等渗性缺水治疗（3）临床表现法:5%，补15002000ml。5%，补 3000ml。加补日生理量。现在学习的是第35页，共72页注注 意：意：n补等渗盐水补等渗盐水高氯血症。高氯血症。n有休克，先纠正休克，先补血有休克，先纠正休克，先补血容量，纠正酸中毒容量，纠正酸中毒n常缺钾，纠正缺水后常缺钾，纠正缺水后血

14、血K+K+，应补钾。，应补钾。现在学习的是第36页，共72页缺水总结n决定缺水有无决定缺水有无n确定缺水类型确定缺水类型n确定补液性质确定补液性质n计算补液量计算补液量现在学习的是第37页，共72页体内钾的异常体内钾的异常n98%在细胞内。n n正常血钾浓度3.55.5mmol/L。n钾有许多重要的生理功能：参与维持心脏正常代谢；维持细胞内渗透压和酸硷平衡；维持神经肌肉的兴奋性；维持心脏正常功能。现在学习的是第38页，共72页低钾血症低钾血症(Hypokalemia)病因病因n n摄入不足摄入不足：禁食、少食；补液未补钾。n n丧失过多丧失过多：呕吐、胃肠外瘘、胃肠减压。长期口服利尿剂。长期服

15、用盐皮质激素。急性肾功能衰竭多尿期。体内分布异常体内分布异常：大量输注GS胰岛素。硷中毒，H+K+交换。现在学习的是第39页，共72页低钾血症临床表现n神经肌肉应激性n心肌兴奋性，传导异常及节律异常nECG：“”波 低、平、倒。“”波出现。现在学习的是第40页，共72页低钾血症ECGn n高高钾钾血血症症E EC CG G 现在学习的是第41页，共72页低钾血症诊断n临床表现临床表现n血钾血钾3.5mmol3.5mmol/L/LnECGECG，辅助诊断，辅助诊断现在学习的是第42页，共72页低钾血症治疗低钾血症治疗n n积极治疗原发病，补钾。n n尽量口服，进富钾食物或枸橼酸钾溶液。n n采用

16、10%,15%KCl，高渗液，应稀释后输入。n n日生理量 3 4g/日 一般低钾(2.5)46g/日 严重低钾(2.5)68g/日 严密监测下可达 1216g日 上述量含生理量。现在学习的是第43页，共72页补钾注意事项n严禁静脉推注严禁静脉推注n日总量日总量8.og日日n速度速度80滴分滴分n浓度浓度0.3%n尿量尿量3040ml小时小时现在学习的是第44页，共72页高钾血症(Hyperkalemia)病因n细胞内钾释放过多：缺钾酸中毒，中毒性感染，组织分解代谢细胞膜受损血钾。n排钾受阻：急性肾功能衰竭，无尿及少尿期；保钾利尿剂使用；盐皮质激素不足。n补钾过多及大量输入库血。现在学习的是第

17、45页，共72页高钾血症临床表现n神经肌肉应激性。n心肌兴奋性，心率，心律失常，心跳骤停。nECG:“T”波高尖。现在学习的是第46页，共72页高钾血症的ECG现在学习的是第47页，共72页高钾血症诊断n病因n血钾5.5mmol/LnECG 辅助诊断现在学习的是第48页，共72页高钾血症治疗原则n立即停止摄入钾立即停止摄入钾n积极防治心律失常积极防治心律失常n迅速降低血钾浓度迅速降低血钾浓度n及时处理原发病和恢复肾功及时处理原发病和恢复肾功能能 现在学习的是第49页，共72页高钾血症降钾处理(1)n促K进入细胞内 补硷补硷：立即静推5%NaHCO360100ml，再静滴100200ml。作用：

18、高渗可提高血容量；硷性使K进入细胞内并使尿中排K；Na可对抗K之心肌毒性作用。输输25%GS100300ml胰岛素胰岛素，使K进入细胞内。现在学习的是第50页，共72页高钾血症降钾处理(2)n利尿利尿n透析透析现在学习的是第51页，共72页高钾血症心律失常处理n补钙补钙：静推10%葡萄糖酸钙20nl，再静滴3040ml，缓解K的心肌毒性作用。现在学习的是第52页，共72页低钙血症(Hypocalcemia)n血钙血钙2mmol2mmol/L/Ln神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性n处理：补钙处理：补钙现在学习的是第53页，共72页低镁血症(Hypomagnesemia)n血镁0.7mmol/Ln神经

19、肌肉兴奋性n诊断为低钙血症者，补钙效果不好时，应考虑低镁。n补镁，缓补现在学习的是第54页，共72页酸硷平衡失调(Distrubances of acid-base balance)n正常血清pH7.357.45n酸硷平衡为机体维持血pH在7.357.45的调节功能 现在学习的是第55页，共72页酸硷平衡调节机制酸硷平衡调节机制(1)n血液中HCO3 H2CO320/1，达动态平衡。n肺呼出CO排出挥发酸调节 H2CO3n肾排出固定酸调节HCO3n n尽管二者绝对浓度变化，保持20/1代偿;一旦不能保持20/1失代偿酸硷失衡。现在学习的是第56页，共72页酸硷平衡调节机制酸硷平衡调节机制(2)

20、npH HCO3 aCO2 为三大要素三大要素nHCOHCO3 3代谢性因素代谢性因素，HCO3或代谢性酸（硷）中毒naCOaCO2 2呼吸性因素呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸（硷）中毒现在学习的是第57页，共72页代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)n体内HCO3（正常值2227mmol/L）nAG（阴离子间隙）血Na+ClHCO3 （1015mmol/L）n丢失HCO3 AG正常n有机酸产生过多AG现在学习的是第58页，共72页代谢性酸中毒病因n丢硷过多丢硷过多：肠、胆、胰瘘、肠梗阻n产酸过多产酸过多：严重感染、休克、糖 尿病、腹膜炎 排酸受阻排酸受阻：急性肾功能衰竭现在

21、学习的是第59页，共72页代谢性酸中毒病理生理代谢性酸中毒病理生理nHCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中枢 呼吸深快 CO H2CO3 nHCO3 HCO3 H2CO3 20/1 肾保Na+排H+，重吸收HCO3 HCO3。n n二者作用使HCO3 H2CO3达20/1 现在学习的是第60页，共72页代谢性酸中毒临床表现n呼吸深快，呼气有酮味。n面颊潮红，心率快，BP，N反射 昏迷。n常伴缺水。n易发生心、肾功能不全。现在学习的是第61页，共72页代谢性酸中毒诊断n病史n呼吸深快酸中毒独有表现n动脉血气分析、pH正常或、HCO3 PaCO2 正常或偏低，BE n静脉

22、血CO2CP 现在学习的是第62页，共72页代谢性酸中毒治疗(1)n n病因治疗病因治疗n n轻度轻度(1618mmol/L)，处理病因，补等渗，处理病因，补等渗 盐水盐水可纠正。可纠正。n n中度以上中度以上(100150g NaCl 45g Kcl 34g 可补510%GS 15002000ml，5%G.N.S 500ml，10%KCl 30ml。现在学习的是第67页，共72页失衡的预防(2)n发热者，升高1，增加35ml/Kg，达40，补1000ml，(3/4GS，1/4GNS)n n出汗：中度 5001000ml 大量 10001500ml 湿一套内衣裤 1000mln气管切开者 1000ml日现在学习的是第68页，共72页失衡的预防(3)n术前：大手术术前开始输液。急症手术术前部分纠正。n术中：加补蒸发、体温等丧失量。n术后：头12天,原则上不补钾；丢失胃肠液，应全部补充。现在学习的是第69页，共72页失衡治疗原则和程序n解除病因解除病因n补充血容量补充血容量n抗休克抗休克n纠正酸硷失衡纠正酸硷失衡n补充电解质补充电解质n补充水及热量补充水及热量现在学习的是第70页，共72页补液顺序n先浓后淡n先盐后糖n先快后慢n见尿补钾现在学习的是第71页，共72页感谢大家观看现在学习的是第72页，共72页