外科围术期抗菌药物应用.ppt

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1、外科围术期抗菌药物应用现在学习的是第1页，共34页卫生厅检查结果反馈 骨科存在的问题：1.无指征预防用药：抽查15份病历，其中有9份病历属于无指征预防用药。2.术后用药时间长：抽查15份病历中，除2份病历没有预防用药外，其余 均为3-5天。现在学习的是第2页，共34页例:腘窝肿物切除术，头孢呋辛预防，术后用药3天；体表肿物切除术，头孢呋辛预防，术后用药3天；外固定术，头孢呋辛预防，术后用药3天现在学习的是第3页，共34页 按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床用管理有关问题的通知（卫办医政发抗菌药物临床用管理有关问题的通知（卫办

2、医政发200920093838号）开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，加强合理使用抗菌号）开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，加强合理使用抗菌药物，药物，20122012年加大了抗菌药物临床应用指标控制力度。年加大了抗菌药物临床应用指标控制力度。现在学习的是第4页，共34页 O住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时小时（剖宫产手术除外），（剖宫产手术除外），O抗菌药物品种选择和使用疗程合理。抗菌药物品种选择和使用疗程合理。OI I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30

3、%，O原则上不预防使用抗菌药物的手术：原则上不预防使用抗菌药物的手术：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术乳腺疾病手术 关节镜检查手术关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术 OI I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时。小时。现在学习的是第5页，共34页 什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？现在学习的是第6页，共34页 并非所有手术都需要抗生素预防。并非所有

4、手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素等，大多无须使用抗生素。现在学习的是第7页，共34页 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、清洁手术，时间长、创伤大

5、、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有明显感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）病人有明显感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）现在学习的是第8页，共34页 怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？现在学习的是第9页，共34页药物选择药物选择 选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效原则上应选择广谱、有效(杀菌剂杀菌剂而非抑菌剂

6、而非抑菌剂)、能覆盖、能覆盖SSISSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。廉价。头孢类抗菌药物为首选头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对头孢二代对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁洁-污染手术的预防污染手术的预防 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MR

7、SAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药10现在学习的是第10页，共34页心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢少数复杂大手术可用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药一般不用喹诺酮类药物（对一般不用喹诺酮类药物（对G

8、G+菌活性不够强，在我国菌活性不够强，在我国G G-细菌细菌耐药率高）耐药率高）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 现在学习的是第11页，共34页各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择（的病原菌及预防用药选择（3838号文件）号文件）手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄

9、球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手术颈部（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术口的大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，链链球球菌，厌氧菌菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢

10、唑啉现在学习的是第12页，共34页胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手

11、术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松 （食管、肺）（食管、肺）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 现在学习的是第13页，共34页泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄

12、色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟；头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（结扎脐带 后用药）后用药）现在学习的是第14页，共34页什么时候开始用药？什么时候开始用药？

13、现在学习的是第15页，共34页预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万古霉素、克林霉万古霉素、克林霉素为素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药现在学习的是第16页，共34页应用方法应用方法应静脉给药应静脉给药,头孢菌素应在头孢菌素应在30 min30 mi

14、n滴完滴完。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素半衰期为素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过h h，应给第个剂量，必要时，应给第个剂量，必要时还可用第次还可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充则无须补充给药给药。手术中失血手术中失血1500ml1500ml，也应追加剂量，也应追加剂量。现在学习的是第17页，共34页溶媒溶媒O溶液溶液:按药物特性选择按药物特性选择NS NS、GS GS、GNSGNS等等O溶媒用量及用药方式溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入

15、抗生素由小壶加入,峰值高峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的能高于细菌的MICMIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌，但持续时间短，难于完全杀灭细菌。抗生素加在抗生素加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-6030-60分钟，峰值较分钟，峰值较 稍低，但曲线下稍低，但曲线下面积较面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的大，其血药浓度峰值高于细菌的MICMIC的时间延长，有足够的时间延长，有足够时间杀灭细菌时间杀灭细菌。抗生素加在抗生素加在500ml500ml溶液内静滴（溶液内静滴（5 5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗小时才能滴完）

16、，其血药浓度低，所用抗生素的量与生素的量与与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的低于细菌的MICMIC。-内酰胺类的合理用法：将内酰胺类的合理用法：将1-2g1-2g药物加在药物加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-30-6060分钟，由于其半衰期短（分钟，由于其半衰期短（1-21-2小时），应一日多次给药小时），应一日多次给药.一日一一日一次给药不能充分发挥其药效次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药反会导致细菌耐药。18现在学习的是第18页，共34页抗生素预防用药的剂量？抗生素预防用药的剂量？O 预防手

17、术部位感染预防手术部位感染:一般治疗量即可一般治疗量即可现在学习的是第19页，共34页抗生素预防用药的疗程多长？抗生素预防用药的疗程多长？现在学习的是第20页，共34页择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素，如如使使用用也也不不应超过应超过24h24h手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步步提提高高预预防防效效果果。248248例例开开放放性性骨骨折折随随机机双双盲盲研研究究（Dellinger.Dellinger.Arch Arch Surg,1988,123:339Surg,1988,123:339）表表明明，用用药药5 5天天并并

18、不不比比单单次次用用药好药好现在学习的是第21页，共34页美国感染病协会美国感染病协会20042004年公布的预防手术感染指南年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 1715 提出两项重要建议：提出两项重要建议：抗生素必须在抗生素必须在手术开始之前手术开始之前1 1小时小时内给予内给予必须在必须在手术结束手术结束2424小时后停止小时后停止抗生素的预防性使用抗生素的预防性使用现在学习的是第22页，共34页若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人

19、工工植植入入物物，可可用用到到手手术术后后24h24h48h48h。严严重重污污染染或或已已有有感感染染者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使使用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制。现在学习的是第23页，共34页围手术期用药时机评价围手术期用药时机评价术后术后O抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延小时，个别情况可延长至长至4848小时。小时。O择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后择期手术术前用药一

20、次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用再使用1 12 2次，不超过次，不超过2424小时小时O术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果O术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的的O器官移植术后用药可适当延长器官移植术后用药可适当延长O严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价防用药评价24现在学习的是第24页，共34页短时间预防性应用

21、抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量现在学习的是第25页，共34页引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征现在学习的是第26页，共34页

22、主要存在以下问题：O1.选药不合理或过高。922874 内固定术，因青霉素过敏，使用依替米星 预防，选药不合理。922626 内固定切除术，因头孢呋辛过敏，使用左 氧氟沙星预防，选药不合理。923232923232 内固定取出术，磺苄西林预防，术前未用 术后用，且选药不合理。现在学习的是第27页，共34页O2.给药时机不正确。923617923617 关节置换术。手术时间15:5518:15，使用万古 霉素预防，15:10给药。万古霉素给药应在术前1小 时，万古霉素的输注时间不少于60分钟。933114 髌骨骨折切口复位张力带内固定术，头孢呋辛预防，11:20切皮，11:00给药，且术后给药7

23、天。现在学习的是第28页，共34页O3.给药不符合药代动力学 930482 930482 内固定取出术。头孢呋辛过敏使用克林霉素预内固定取出术。头孢呋辛过敏使用克林霉素预 防，防，1.2 1/1.2 1/日日 静滴3天 不合理。现在学习的是第29页，共34页O4.使用剂量过大 925342925342 内固定术。头孢呋辛2.25，术前给药，剂量过大；且术后用药5天，时间长。现在学习的是第30页，共34页O5.液体量过多 925345 清创内固定术 头孢呋辛2.25，预防用药剂 量过大，液体量250ml，液体量大。现在学习的是第31页，共34页O 6.无指征用药 927702927702 囊肿切

24、除术，手术时间9:009:20，术前8：50给药，用青霉素800万预防 选药不合理，术前0.5小时，术后用药6 天，时间长。075142 软骨瘤切除术，头孢呋辛预防，术后用药4天。075896 体表肿物切除术，头孢呋辛预防，术后用药3天现在学习的是第32页，共34页O 7.用药不规范O 074523 跟骨骨折撬拨复位空心钉内固定术头孢呋辛预防使用一天后换用依替米星预防2天。O术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下立术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性。即更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性。现在学习的是第33页，共34页感谢大家观看现在学习的是第34页，共34页