心悸护理查房 (2).ppt

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1、关于心悸护理查房(2)现在学习的是第1页，共35页 本次查房的目的讨论患者现存及潜在的护理问题并制定护理措施。了解扩张性心脏病的疾病发生发展过程掌握水肿的发生原因及心源性水肿及肾源性水肿的鉴别学习使用洋地黄类药物的注意事项现在学习的是第2页，共35页 扩张性心肌病的概念中医：因心失所养所致，以心跳异常，自觉心悸为主要临床表现，病变在心。西医：是伴有心肌功能障碍的心肌疾病，不包括冠心病、高 血压、瓣膜病和先天性心脏病所致的心肌病变。其特征性改变为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，多见室性或房性心律失常。病情呈进行性加重。现在学习的是第3页，共35页 现在学习的是第4页

2、，共35页 病史汇报 患者周欣怡、女、9岁、父母健康、家庭和睦，家中还有4岁妹妹1人，汉族、全费自理。因反复气憋下肢浮肿6年余再发加重3月于2013年6月10日10:20由家人陪同扶行入院遵医嘱给予二级护理、告病重于6月19日18:30因病情发生变化告病危。入院诊断：中医诊断：胸痹、心悸 症型：气滞血瘀 西医诊断：扩张性心肌病 心功能4级 低钠血症 补充诊断：右足跟水泡感染、低蛋白血症 肾功能不全、肝功能不全现在学习的是第5页，共35页 病史介绍 患者于2006年前反复出现咳嗽、咳痰，每次因咳嗽加重入院，多次诊断为“呼吸道感染”而住院治疗。后因咳嗽症状未改善，气憋双侧下肢反复浮肿而前往“北京阜

3、外医院、上海世界儿童疾病研究中心”就诊，以“扩张性心肌病”治疗后病情缓解出院。几年中患者病情反复发作，逐年加重。患者此次病情加重入院来自诉：胸闷、气喘、纳差、寐差、不能平卧。现在学习的是第6页，共35页 查体 生命体征：T：36.3 P：95次/分 R：22次/分 BP：98/60mmhg 护理评估：患者神志清楚、精神差，体型虚胖、二尖瓣面容、舌质淡、苔白、脉细数。双下肢重度凹陷性水肿、皮肤表面透亮，腹部膨隆，患者有侧足部有两处张力性水泡外涂紫汞，双上肢肘部有皮肤破溃已结痂。患者自诉胸闷、无咳嗽咳痰，无食物及药物过敏。在家尿少、大便正常。患者情绪激动易怒，生活部分自理。于6-15-10:00外

4、出后返回病房测体温38.3，于6-19-10:00测患者脉率为28次/分，报告医生后两人同时间测心率为112次/分，脉率为28次/分。，现在学习的是第7页，共35页 辅助检查凝血八项凝血酶原时间为16.4s（9-14s）血浆D-二聚体为1.88ng/LFEL（0-0.88）谷草转氨酶64U/L（0-40）尿素氮7.97mmol/L（2.8-7.14）尿酸 532mmol/L（90-420）肌酸激酶同工酶30.0（0-24）血钠 117.8mmol/L（135-155）血氯81.5mmol/L（96-112）血钙1.94mmol/L（2.2-2.9）心电图示室内传导阻滞、室性期前收缩、左心房扩大

5、 BNP脑钠肽示2612pg/ml（300）现在学习的是第8页，共35页 从外院（九江市妇保）带 入心脏彩超检查结果示：1、左心增大 2、二尖瓣关闭不全 3、肺动脉压增高 4、左室收缩功能测值降低 从上海交通大学附属儿童医 学中心带入的超声心电图示：1、扩张性心肌病 2、左室收缩活动降低现在学习的是第9页，共35页 现阶段治疗情况口服用药：地高辛强心，呋塞米片、螺内酯片利尿减轻心脏负荷，卡托普利改善心肌重构，芪参益气滴丸补中益气 水解蛋白口服液补充营养，口服氯化钾补钾。静脉用药：参麦益气养阴，马来酸桂派齐特、丹参多酚酸盐改善循环，多烯磷脂酰胆碱护肝，速尿强心利尿，浓钠补充电解质，哌拉西林舒巴坦

6、钠消炎。双下肢玄明粉贴敷治疗。现在学习的是第10页，共35页 现阶段的护理问题（一）体液过多（二）营养失调（三）感染的危险（四）皮肤完整性受损的危险（五）活动无耐力（六）知识缺乏（七）焦虑现在学习的是第11页，共35页 体液过多 与全身水肿，细胞内液渗出细胞外、液体摄入过多有关 1、监测皮肤褥疮迹象，轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地 擦干 2、评估静脉淤滞情况（水肿的顺逆变化）。3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高 于心脏的水平。4、告知患者低盐饮食，控制食盐的摄入。避免食用方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调时少放酱油、味精等调味剂。5、指导病人不穿联裤袜或紧身衣，尽量使两腿抬高。

7、将下肢 放于枕头上抬高，不在患肢注射或静脉点滴，保护患肢以 免受伤。6、提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时告知。7、限制饮水，限制水的摄入。8、遵医嘱指导患者服用利尿剂。9、为患者双下肢进行玄明粉贴敷疗法，起到收敛作用。10、定期遵医嘱抽血监测患者血电解质的变化，及时调整电解 质的用量。11、指导患者记录24小时尿量，及监测体重变化。现在学习的是第12页，共35页 营养失调 与腹水引起腹胀，患者食欲减退营养物质摄入不足低于机体需要量有关1、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和吸收，从而增加食欲。2、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。3、指导患者家属从患者的爱好出发，在低

8、盐低脂的基础上，患者爱吃什么做什么，少食多餐。4、患者的食欲减退，口味很重，告知患者家属在烹饪时使用食醋、陈皮、柠檬汁等调味品代替食盐、味精丰富口感。5、遵医嘱指导患者使用口服水解蛋白补充营养。现在学习的是第13页，共35页 感染的危险 与患者左心衰竭、循环淤血、身体抵抗力下降有关 1、确定患者潜在感染的部位，定时监测。2、监测病人化验结果，评估患者身体情况。3、指导病人及家属认识感染发生后身体出现的症状、体征。4、指导病人及家属养成良好的生活习惯：不要通宵上网、不要久坐、空调不要开的过低。5、指导并监督患者搞好个人卫生，做好管路护理。6、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。7、为病人提供

9、足够的营养、水分和维生素的摄入。8、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）9、保持室内空气流通，定时开窗通风。10、遵医嘱使用哌拉西林舒巴坦抗炎治疗。11、尽量安排单人病房，预防交叉感染。现在学习的是第14页，共35页 皮肤完整性受损的危险 与患者全身高度水肿、长期坐位、营养失调有关 1、每日评估病人皮肤状况，观察容易发生褥疮的部位皮肤情况。2、制定翻身表，一种姿势不超过2小时，指导协助患者家属为患者 更换卧位。3、患者足跟张力性水泡在无菌操作的基础上为患者抽水，保持皮肤 完整。4、病情允许，鼓励下床活动，避免局部长期受压。5、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤

10、擦伤。6、当久坐时，指导病人每30分钟至1小时变化一下身体重心，坐 软椅上。7、避免局部皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣 屑。8、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位指导家属用热毛按 摩。9、增加机体营养物质的摄入。10、护理操作动作轻柔，对于下肢多处张力性水泡定时监测避免触碰 防止破裂。现在学习的是第15页，共35页 活动无耐力 与患者无活动状态胸闷、气喘、心功能减退有关1、指导患者从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，根据病人耐力决定。2、活动时穿舒适的鞋以给足部以支持。3、准备日常活动的环境/设备，帮助增加活动量，如：在病房走廊扶着扶手慢步前行。4、指导患者活动中

11、间要休息，一天活动数次，饭后无活动休息一小时。5、出现疲倦/心力衰竭立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、心慌、胸闷）。6、将生活用品放在患者易拿取的地方。7、遵医嘱给予患者氧气吸入。8、指导患者进行缩唇呼吸，改善肺活量增加活动耐受力。现在学习的是第16页，共35页 知识缺乏 与患者年龄小，家属对医学专业知识了解不足有关 1、评估患者的学习能力，给予关于疾病知识及用药的解释及指导。2、提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、会议室。3、让病人和家属共同参与护理计划的制定过程。4、了解患者对哪方面的知识感兴趣，针对患者需要进行指导。5、帮助患者把所学到知识运用到日常生活中如：饮食、生活注意。6、使

12、用各种学习途径提供信息，如：解释、讨论、图片、书面材 料等。7、讲述的内容要深入浅出，使用通俗易懂的语言进行交流沟通。8、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。9、每天在治疗中告诉患者使用药物的目的及服用药物的注意事 项，在工作中多为患者讲解。现在学习的是第17页，共35页 焦虑 与患者长期患病、全身皮肤水肿严重并无明显好转、家人沟通不足有关 1、评估患者的焦虑程度，有无不安感无助感、神经紧张、缺乏自信心、失去控制能力、心理紧张或激动、无法放松等 2、嘱咐家属要随时陪伴在旁，减少患者对医院环境的恐惧感。3、患者年龄小，心情是表现在脸上的，当患者哭闹、畏缩、害怕时，医护人员在旁安慰，抚摸头发面部等身体

13、语言来抚慰病人。4、为患者讲解生活中的注意事项，为患者控制症状、消除水肿增加信心。5、指导患者家属给患者听听音乐、按摩头部、讲故事等转移患者的注意力，为患者减轻焦虑。6、向患者家属讲解一些关于患者疾病的相关知识，让患者家属与患者多沟通，多交流。正确的指导患者的生活，为患者增加安全感。现在学习的是第18页，共35页 潜在并发症：心源性猝死 心源性休克 下肢静脉血栓形成 恶性心律失常 现在学习的是第19页，共35页 讨论？心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？扩张性心肌病的疾病发生发展过程？洋地黄药物使用的注意事项？现在学习的是第20页，共35页 水肿的发生机理（一）血管内外液体交换失衡 1、毛细血管液体

14、静压升高 2、毛细血管壁通透性增加 3、血浆胶体渗透压降低 4、淋巴回流受阻（二）机体内外液体交换失衡 1、肾小球滤过率下降（GFR）2、肾小重吸收增加 （1）球管平衡失调 （2 2）肾血流重分布 （3 3）醛固酮分泌增多 （4 4）抗利尿激素分泌增多 （5 5）其他激素作用现在学习的是第21页，共35页 水肿的发病机理 C:Documents and SettingsAdministrator桌面课件文件夹水肿-河南中医学院病理生理学科精品课程.flv现在学习的是第22页，共35页 肾源性水肿 病因：见于各型肾炎和肾病 机制：肾排泄水钠减少，导致水钠潴留 水肿特点：疾病早期晨起时有眼睑和颜面

15、水肿，以后可 发展为全身水肿现在学习的是第23页，共35页 心源性水肿 病因：主要是右心衰，体循环淤血 机制：1.1.有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起水钠潴留2.2.静脉淤血，组织液回吸收减少 水肿特点：1.1.首先出现于身体下垂部位，随体位变化而改变2.2.活动后明显，休息后减轻或消失 呈对称性、凹陷性水肿 现在学习的是第24页，共35页 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿肾源性水肿开始部位开始部位发展速度发展速度水肿性质水肿性质伴随病症伴随病症足部开始，上延全身较缓慢较坚实而移动性小伴心衰病征：心脏增大、心脏杂音、肝大、肝颈回流征阳性、静脉压升高等眼睑、颜面开始，下延全身迅速软而

16、移动性大伴肾脏病其他病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变等现在学习的是第25页，共35页 扩张性心肌病的发病机理 病因迄今未明，目前研究认为在病毒感染的刺激下（柯萨奇B组病毒、心肌炎病毒)引起心肌病而发展为DCM。或在免疫功能异常及遗传基因的影响下也会患病。病变的心脏重量增加，外观呈现灰白色而松驰，四个心腔均可增大扩张尤以左心室扩大为甚。心肌纤维化常见，致使心肌收缩功能减弱，心脏泵血功能障碍。早期由于代偿调节，通过加速心率以维持足够的心排出量，后期随左心室排空受限，心脏残余血量增加、射血分数减少、心脏逐渐扩大，产生相对应的二尖瓣和三尖瓣关闭不全，导致充血性心力衰竭。心肌纤维化以及心肌

17、受损、心室重构等影响心肌细胞内钠、钾离子通道异常，引起各种心律失常。现在学习的是第26页，共35页 请观看：C:Documents and SettingsAdministrator桌面课件文件夹颐恒医考心血管系统 心血管系统-心肌病.avi.flv 现在学习的是第27页，共35页 常用的洋地黄类药物 慢性强心苷类：洋地黄片、洋地黄毒甙片 中效强心苷类：地高辛片、甲基地高辛片 速效强心苷类：西地兰、毒毛旋花子甙K现在学习的是第28页，共35页 洋地黄类药物的使用 洋地黄类主要用于治疗慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动。洋地黄类存在明显的耐受性和个体差异。而且本类药物的有效

18、量和中毒量非常接近。又受血钙和血钾的影响。所以应用计量很难掌握。适应症：各种心脏病引起的充血性心力衰竭；快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。禁忌症：洋地黄中毒、洋地黄过敏、低钾血症。非适应症(相对禁忌症)：肥厚型梗阻性心肌病，室性心动过速，完全性房室传导阻滞，急性心肌梗塞发病24小时内，病窦综合征，预激综合征并房颤，肺心病慎用。现在学习的是第29页，共35页 洋地黄类药物使用的注意事项 1、给药时应注意不宜与钙剂、硝苯地平、抗甲状腺药物同用,以免增 加毒性。2、每次给药前应做到询问病人有无胃肠道和神经系统的症状,并测量 心率和心律的

19、变化,若病人心率60次/分或突然明显增快 节律由规 则变为不规则或由不规则变为规则,应考虑为洋地黄中毒,暂缓给药 并及时与医生联系,作出相应的处理。3、用药后注意疗效的观察 如出现心率减慢 呼吸困难减轻 尿量增加 体重下降等表示洋地黄治疗有效。4、按医嘱定期监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。5、出现洋地黄中毒反应的病人遵医嘱立即停用洋地黄及保钾利尿剂 给予补充钾盐和纠正心率失常的药物。6、使用洋地黄应严格按时、按医嘱计量给予洋地黄用量。7、密切观察有无洋地黄中毒症状 主要表现为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、心脏反应如房室传导阻治等。现在学习的是第30页，共35页 洋地黄类药物的中毒表现 1、胃

20、肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹 泻、腹痛。2、心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊 断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加 速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的 不规则。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房 室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。3、神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至 神志错乱。4、视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。现在学习的是第31页，共35页 小问题 我科常用的洋地黄类药物是什么？药物全名？药物规格？使用方法？及注意事项？答：西地兰，全名叫去乙酰毛花苷，0.4mg/2ml，遵医嘱配0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液

21、缓慢静脉推注。注意监测心律的变化，速度缓慢，不与钙剂、利尿剂和用，及时询问患者情况（有无心慌、恶心呕吐的情况），要求医生陪同（我科）。现在学习的是第32页，共35页 小问题 扩张性心肌病体征性的改变有哪些?A：心脏瓣膜相对狭窄 B：左室扩大至全心扩大C：心肌细胞纤维化 D：心肌缺血性改变E：心肌收缩功能减弱、泵血减少 答案：ABDE现在学习的是第33页，共35页 小问题 答案：.1、严密观察患者心律、心率、血压、体温、呼吸、神色、汗出等变化。2、观察心悸发作与情志、进食、体力活动等关系。3、观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视物模糊，及时报告医生，配合处理。4、出现脉搏短绌时，须由两人同时测量脉率及心率，做 好记录。5、出现呼吸表浅、频率、节律发生改变时，报告医 师，并配合处理。心悸患者的病情观察有哪些？现在学习的是第34页，共35页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第35页，共35页