医院获得性肺炎的诊断和治疗讲稿.ppt

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1、关于医院获得性肺炎的诊断和治疗第一页，讲稿共五十九页哦医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h48h后在医院后在医院发生的发生的肺炎。入院肺炎。入院24h24h内出现的感染，如流感病毒肺炎等，不属内出现的感染，如流感病毒肺炎等，不属HAPHAP。而病人出院时正值。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAPHAP。一般。一般HAPHAP均发生在入院均发生在入院72h72h之之后后。医疗护理相关性肺炎医疗护理相关性肺炎（HCAP,2

2、005HCAP,2005年年ATSATS指南）指南）感染前感染前9090天天内曾住院，住院时间内曾住院，住院时间2 2天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析第二页，讲稿共五十九页哦第三页，讲稿共五十九页哦HAPHAP的流行病学的流行病学v发病率：发病率：国外：国外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院内感染的院内感染的第二位第二位(占感染总数占感染总数1515 20%20%)；ICUICU

3、内内第一位（第一位（25%25%）；机械通气者高达；机械通气者高达1818 60%60%（增（增6 6 2020倍倍）国内：国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染院内感染第一位第一位(占占29.529.5 45.2%)45.2%);全国医院感全国医院感染监控管理基地：染监控管理基地：2001-20052001-2005年年100100余所医院院内感染总现患率余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP则则1.8%1.94%1.8%1.94%第四页，讲稿共五十九页哦HAPHAP的流行病学的流行病学v病死率：病死率：美国美国HAPHAP 18.8%18.8

4、%，HCAP HCAP 19.8%19.8%，VAP VAP 29.3%29.3%，为院内感染的，为院内感染的首要死因（首要死因（2006ATS2006ATS年会），年会），HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%70%70%国内：国内：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）v不仅不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国美国每例每例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天天，多花费，多花费4 4万万美元；每年为此花费美元；每年为此花费1212 2020亿美亿美元元；上海上海延长延长3131天，天，每例多

5、花费每例多花费万万余元余元第五页，讲稿共五十九页哦HAP误吸误吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中枢神经病中枢神经病口咽部口咽部G G-菌寄殖菌寄殖胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃管留置鼻胃管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受损免疫功能受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂的使用制酸剂的使用第八页，讲稿共五十九页哦0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变

6、化腹部手术后肺功能变化术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量第九页，讲稿共五十九页哦0 1 2 3 4 5腹部手术后肺功能变化（肺并发症）腹部手术后肺功能变化（肺并发症）术后天数术后天数手术手术肺容量肺容量呼气流速呼气流速自发深吸气自发深吸气肺顺应性肺顺应性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率%肺水含量肺水含量第十页，讲稿共五十九页哦疑疑诊诊HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP采下呼吸道标本培养采下呼吸道标本培养(定量、半定量定量、半定量)和镜检和镜检开始经验性抗微生物治疗，除

7、非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断第第2 2、3 3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果48-72h48-72h内临床改善内临床改善无无有有 培养培养(-)(-)培养培养(+)培养培养(-)(-)培养培养(+)寻找其他病原菌、寻找其他病原菌、合并症、诊断或合并症、诊断或感染部位感染部位调整抗生素，寻调整抗生素，寻找其他病原菌，找其他病原菌，合并证、诊断或合并证、诊断或感染部位感染部位考虑停抗考虑停抗生素生素降阶梯治疗降阶梯治疗7-87-8天，再评价天，再评价HAPHAPHAPHAP的诊断治疗流程的诊断治疗流程的诊断治疗流程的诊断治疗流程20052005年年ATSATS指

8、南指南第十一页，讲稿共五十九页哦ATSATS对对HAPHAP的临床诊断标准的临床诊断标准1 1 体温上升体温上升,38380 0C C2 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征叩浊等体征3 3 白细胞计数增高白细胞计数增高,血氧分压降低血氧分压降低4 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，术后后，术后24h24h后，机械通气后，机械通气48h48h后或拔除气管插管后或拔除气管插管48h48h之内（之内（VAPVAP）。）。具备具备

9、5 5条者仅占条者仅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2项可确诊。项可确诊。仅有前仅有前3 3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎20052005年年ATSATS指南指南第十二页，讲稿共五十九页哦严重医院获得性肺炎的定义严重医院获得性肺炎的定义需住需住ICUICU呼呼吸吸衰衰竭竭（需需机机械械通通气气或或需需35%O35%O2 2以以维维持持SaOSaO2 290%90%）胸胸片片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症低血压或休克，器官机能障碍，严重败血

10、症收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg需升压药超过需升压药超过4 4小时。小时。排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小时排尿小时排尿80ml101010109 9/L/L，或，或4102h2hv接种接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本：鳞状上皮鳞状上皮 10/25/25/低倍低倍,或二者比例或二者比例 1:2.51:2.5 琼脂平板和巧克力平板，琼脂平板和巧克力平板，4 4区划线法接种半定量培养区划线法接种半定量培养第二十一页，讲稿共五十九页哦 细胞学筛选标本细胞学筛选标本v合格标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞应是从下呼

11、吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多少，而白细胞较多v不合格标本不合格标本指唾液或唾液严重污染指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少细胞多，而白细胞少第二十二页，讲稿共五十九页哦PPV=PPV=阳性预测值阳性预测值;NPV=;NPV=阴性预测值阴性预测值ATS 2005 HAP ATS 2005 HAP 指南指南 及及 autopsy study of Kirtland SH.autopsy study of Kirtland SH.Chest Chest 1997;112:445-457.1997;112:445-457.气管吸出物具有较

12、好的气管吸出物具有较好的敏感性和特异性敏感性和特异性 诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌诊断和更改治疗方案应参考气管分泌物培养出的病原菌气管吸出气管吸出物物（10106 6/ml)/ml)纤支镜纤支镜引导引导保护性保护性毛刷毛刷（10103 3/ml)/ml)远端气道远端气道盲插盲插保护性保护性毛刷毛刷;远端气道远端气道纤纤支镜支镜引导引导保护性保护性毛刷毛刷;远端气道远端气道 BAL BAL 液液（10104-54-5/ml)/ml)敏感性敏感性%特异性特异性%PPV,%PPV,%NPV,%NPV,%7676 9 975 75 282866 66 191990 90 15153

13、0308181707045454444818177775050 73 73 181882 82 1919第二十三页，讲稿共五十九页哦新指南的主要方针新指南的主要方针 强调早期、适当、强调早期、适当、足量抗生素治疗；采用降阶梯疗足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料合本地区及本医院的微生物学资料Am 20052005年年ATSATS指南指南第二十四页，讲稿共五十九页哦降阶梯治疗（降阶梯治

14、疗（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy）对对ICUICU和病区中的院内感染，特别是重症感染，在未获和病区中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果情况下，起始就应用细菌培养和药敏结果情况下，起始就应用足够广谱的抗生足够广谱的抗生素素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应根据本地，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应根据本地区细菌流行情况，具有快速杀菌作用，以阻断感染的区细菌流行情况，具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即即降级进行目标治疗降级进行目

15、标治疗，减轻广谱抗生素诱导耐药的压，减轻广谱抗生素诱导耐药的压力，提高效益力，提高效益-成本比成本比第二十五页，讲稿共五十九页哦经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗初始经验性治疗初始经验性治疗是影响是影响HAPHAP预后最重要的因素。初始经验治疗预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高不足或不合理病死率明显增高及时诊断及时诊断HAPHAP，尽早开始经验性治疗，尽早开始经验性治疗，起病起病8 8 12 12h h内用药可内用药可明显提高治愈率，明显提高治愈率，4h4h内用药病死率最低。内用药病死率最低。HAPHAP的严重度的严重度是经验性用药的重要依据。是经验性用药的重要依据。熟知所在熟

16、知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药是经验性选择药物的重要依据物的重要依据第二十六页，讲稿共五十九页哦晚发性及重度晚发性及重度HAPHAP的经验性治疗的经验性治疗 避免起始时不适当的抗菌药物治疗：避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗药物，或延迟了有效的治疗第二十七页，讲稿共五十九页哦抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（1 1）vHAP(VAP)HAP(VAP

17、)的经验治疗须用的经验治疗须用最佳剂量最佳剂量，以保证最大疗效；，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药者可转为口服用药v疑为疑为MDRMDR病原菌时应病原菌时应联合用药联合用药，但尚无资料表明优于单药，但尚无资料表明优于单药治疗治疗v未证实雾吸抗生素对未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)HAP(VAP)有益，但对有益，但对MDR GMDR G-菌全身菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗治疗无效时，可作为辅助治疗 第二十八页，讲稿共五十九页哦抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（2 2）v含含

18、氨基糖苷类氨基糖苷类的联合治疗有效时，的联合治疗有效时，氨基糖苷类氨基糖苷类药应在药应在5 5 7 7天天后后停用停用v适当治疗的适当治疗的疗程疗程不宜长，对无并发症的不宜长，对无并发症的 HAPHAP应从传统的应从传统的1414 2121天缩短至天缩短至7-107-10天，天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSAMRSA、真菌等感染，需较长疗程真菌等感染，需较长疗程1414天天（短疗程治疗组有较高的复发率）（短疗程治疗组有较高的复发率

19、）第二十九页，讲稿共五十九页哦抗菌药应给予足够剂量抗菌药应给予足够剂量第第2 2组经验治疗的成人组经验治疗的成人IVIV用药剂量用药剂量头孢吡肟头孢吡肟 1-2g 1/8-12h1-2g 1/8-12h头孢他定头孢他定 2g 1/8h2g 1/8h亚胺培南亚胺培南 0.5g 1/6h0.5g 1/6h；1g 1/8h1g 1/8h美罗培南美罗培南 1g 1/8h1g 1/8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g 1/6h 4.5g 1/6h 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0g 1/8h2.0g 1/8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d，国内，国内600mg/

20、d600mg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d750mg 1/d，国内，国内500mg/d500mg/d万古霉素万古霉素 15mg/kg 1/12h15mg/kg 1/12h利耐唑胺利耐唑胺 600mg 1/12h600mg 1/12h肝、肾功能正常者肝、肾功能正常者第三十页，讲稿共五十九页哦院内感染的目标治疗院内感染的目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌产产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC（BushBush）G G-杆菌杆菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌真菌第三十一页，讲稿共五十九页哦卫生部全国细菌耐

21、药监测卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)(Mohnarin)2006-20072006-2007年度报告年度报告第三十二页，讲稿共五十九页哦1372013720株铜绿假单胞菌的耐药率株铜绿假单胞菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙沙环丙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟第三十三页，讲稿共五十九页哦如何应对绿脓杆菌的挑战如何应对绿脓杆菌的挑战u所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问大家共同面对的问题题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有

22、待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应考虑：应考虑：是否定植菌，而非病原菌是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类是较好的配伍是较好的配伍第三十四页，讲稿共五十九页哦76137613株鲍曼不动杆菌的耐药率株鲍曼不动杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦头孢

23、他头孢他啶啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟第三十五页，讲稿共五十九页哦不动杆菌的问题不动杆菌的问题v 院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小几小 时到时到3 3天天)v医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌v 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂v不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴

24、坦舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低是治疗的选择，耐药率最低v 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率仍然保持较高的敏感率第三十六页，讲稿共五十九页哦31473147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢他头孢他啶啶环丙沙环丙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟第三十七页，讲稿共五十九页哦嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 可用喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）联可用喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）联合含酶抑制剂的合含酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/

25、舒巴坦，舒巴坦，替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 ）或氨曲南；也可用复方）或氨曲南；也可用复方新诺明、米诺环素联合头孢哌酮新诺明、米诺环素联合头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦第三十八页，讲稿共五十九页哦产产ESBLs ESBLs 与与 AmpC AmpC 酶细菌的比较酶细菌的比较n编码基因主要位于质粒编码基因主要位于质粒n常见于常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌细菌，绿脓、不动杆菌n酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效n头酶素类常有效头酶素类常有效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n三、四代头孢等三、四代头孢等-内酰胺类多无效内酰胺类多无效n编码基因主要位于染色

26、体编码基因主要位于染色体n常见于常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、假单胞、吲哚阳性变形、枸橼酸菌属枸橼酸菌属n酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效n碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效n四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差第三十九页，讲稿共五十九页哦3232家医院家医院1994-20031994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLsESBLs百分率百分率第四十页，讲稿共五十九页哦2098720987株大肠埃希菌的耐药率株大肠埃希菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮

27、/舒舒巴坦巴坦哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉第四十一页，讲稿共五十九页哦1053310533株肺炎克雷伯菌的耐药率株肺炎克雷伯菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦坦头孢曲头孢曲松松环丙沙环丙沙星星左氧沙左氧沙星星头孢吡肟头孢吡肟头孢呋头孢呋辛辛头孢唑头孢唑啉啉第四十二页，讲稿共五十九页哦41574157株阴沟肠杆菌的耐药率株阴沟肠杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺

28、培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢曲头孢曲松松环丙沙环丙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢呋辛头孢呋辛头孢头孢唑啉唑啉第四十三页，讲稿共五十九页哦853853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑他唑巴坦巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦坦头孢曲头孢曲松松环丙沙星环丙沙星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢呋头孢呋辛辛头孢唑啉头孢唑啉第四十四页，讲稿共五十九页哦772772株粘质沙雷杆菌的耐药率株粘质沙雷杆菌的耐药率耐

29、耐药药率率(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦巴坦头孢曲头孢曲松松环丙沙环丙沙星星左氧沙左氧沙星星头孢吡头孢吡肟肟头孢呋头孢呋辛辛头孢唑头孢唑啉啉第四十五页，讲稿共五十九页哦耐万古霉素肠球菌的治疗耐万古霉素肠球菌的治疗 强调预防隔离强调预防隔离 利奈唑胺（利奈唑胺（Linezolid):Linezolid):对对VREVRE所致肺炎所致肺炎有效（骨髓有效（骨髓 抑制）抑制）奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀（达福普汀（SynercidSynercid）:对对屎肠球菌屎肠球菌活性优于粪肠活性优于粪肠球菌（非结合性胆红质升高）球菌

30、（非结合性胆红质升高）达托霉素（达托霉素（DaptomycinDaptomycin）:对对VREVRE及耐利奈唑酮者仍有活力及耐利奈唑酮者仍有活力,对对粪肠球菌粪肠球菌活性优于屎肠球菌活性优于屎肠球菌 替格环素（替格环素（TigecyclineTigecycline）:对屎肠球菌对屎肠球菌MICMIC低低,对不动杆菌对不动杆菌也有良好活性也有良好活性,尚无治疗尚无治疗VREVRE肺炎的报道肺炎的报道第四十七页，讲稿共五十九页哦总总 结结vHAPHAP是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；是我国最常见的院内感染，有很高的病死率；v呼吸科医师应熟知呼吸科医师应熟知HAPHAP（VAPVAP）的诊

31、断标准及严重度分级；）的诊断标准及严重度分级；v早期（起病早期（起病12h12h内）适当的经验治疗是影响内）适当的经验治疗是影响HAPHAP预后最重要的因素；细菌耐药是不预后最重要的因素；细菌耐药是不适当治疗的严重不良后果；适当治疗的严重不良后果；v对晚发性重症对晚发性重症HAPHAP，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖一般，应采用全面覆盖、降阶梯治疗的方针，酌情覆盖一般G G+、G G-菌、菌、绿脓杆菌、绿脓杆菌、MRSAMRSA、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；降阶梯治疗可降低抗生素对细、不动杆菌、厌氧菌等，必要时真菌；降阶梯治疗可降低抗生素对细菌耐药的选择性压力；菌耐药的选择性压

32、力；v病原菌明确后及时进行目标治疗；病原菌明确后及时进行目标治疗；v降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案降阶梯治疗不可行时，重新制定治疗方案；v重视对重视对HAPHAP的预防，预防比治疗更重要的预防，预防比治疗更重要第五十六页，讲稿共五十九页哦HAPHAP的预防的预防预防比治疗更重要预防比治疗更重要n提高医务人员预防提高医务人员预防HAPHAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日n监测高危病人（住监测高危病人（住ICUICU者）者）HAPHAP的发生率的发生率n及时脱呼吸机，每及时脱呼吸机，每4 4 7 7天更换管道，冷凝水弃远离病人处天更换管道，冷凝水弃远离病人处n呼吸器械的清洗消毒呼吸器械的清洗消毒n尽量减少侵入性管道的留置尽量减少侵入性管道的留置n患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险n机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道n术前术后深吸气及有效咳嗽练习术前术后深吸气及有效咳嗽练习n不提倡预防用抗生素不提倡预防用抗生素第五十七页，讲稿共五十九页哦n1、医院获得性肺炎的定义n2、MRSA感染可选用的抗菌药物有、等第五十八页，讲稿共五十九页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十九页，讲稿共五十九页哦