成人缺血性卒中早期治疗指南.ppt

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1、关于成人缺血性卒中早期治疗指南现在学习的是第1页，共64页AHA 建议中采用的证据分类和水平分类类类 有证据表明和有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效有效类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲有效性存在着证据冲突和突和/或意见分歧a 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗b b 类类 有用性有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实有效性未能得到证据或意见的充分证实类类 有证据表明和有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害无效，而且某些情况下甚至可能有害现在学习的是第2页，

2、共64页证据水平A A 资料来自于多个随机临床试验资料来自于多个随机临床试验B B 资料来自于单个随机试验或非随机研究资料来自于单个随机试验或非随机研究C C 专家共识诊断建议的证据水平诊断建议的证据水平A A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究研究B资料来自于一个单独的A A级研究或者一个或多个病例级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究C C 专家共识专家共识现在学习的是第3页，共64页一.院前治疗和现场处理A.EMS 评估B.EMS 处理C.空

3、中医疗转运D.结论和建议现在学习的是第4页，共64页卒中生存链7D Detection Detection 发现发现 识别卒中的症状和体征识别卒中的症状和体征Dispatch Dispatch 派遣派遣 拨打急救电话，拨打急救电话，EMS EMS 优先派遣优先派遣Delivery Delivery 转运转运 迅速运输，院前通知医院迅速运输，院前通知医院Door Door 到院到院 即时急诊分诊即时急诊分诊Data Data 数据 急诊评估，迅速进行实验室和CT 检查检查Decision Decision 决策决策 诊断和决定适合的治疗诊断和决定适合的治疗Drug 用药用药 给予适当的药物和其他

4、干预措施给予适当的药物和其他干预措施现在学习的是第5页，共64页疑似卒中患者的EMS评估I.I.病史询问：症状发生及近期事件卒中心肌梗塞外伤手术手术出血出血伴随疾病伴随疾病高血压高血压糖尿病糖尿病药物使用：抗凝剂、胰岛素、降压药药物使用：抗凝剂、胰岛素、降压药现在学习的是第6页，共64页疑似卒中患者的EMS评估II.院前卒中识别方法-洛杉矶院前卒中筛查最后一次知道患者无症状的时间,日期?时间?筛查标准:是 不详 否 年龄45 岁 无痫性发作或癫痫病史 症状持续时间24 h 发病前，患者未卧床或依赖轮椅 现在学习的是第7页，共64页疑似卒中患者的EMS评估II.II.院前卒中识别方法院前卒中识别

5、方法-洛杉矶院前卒中筛查洛杉矶院前卒中筛查如果如果“不详不详”或或“是是”血糖在血糖在60-400 mg/dL（3.3-22.2mmol/L3.3-22.2mmol/L）之间）之间 查体查体 微笑呲牙微笑呲牙:正常正常 右侧面部下垂右侧面部下垂 左侧面部下垂左侧面部下垂 握力握力:正常正常 右侧力弱不能抓握右侧力弱不能抓握 左侧力弱不能抓握左侧力弱不能抓握 臂力臂力 正常正常 右侧漂移右侧漂移/落下落下 左侧漂移左侧漂移/落下 根据查体，患者单侧力弱根据查体，患者单侧力弱 是是 否否如果选项是如果选项是“是是”或或“不详不详”,符合卒中标准现在学习的是第8页，共64页疑似卒中患者的EMS评估I

6、II.III.院前卒中识别方法院前卒中识别方法-辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表面部下垂 正常正常:两侧面部运动对称两侧面部运动对称 异常异常:一侧面部运动不如另一侧上肢漂移上肢漂移 正常正常:两上肢运动一致或无活动 异常异常:与另一侧肢体相比与另一侧肢体相比,一侧上肢不活动或向下漂移一侧上肢不活动或向下漂移言语言语 正常正常:用词正确，发音不含糊 异常异常:用词错误，发音含糊或不能讲用词错误，发音含糊或不能讲现在学习的是第9页，共64页疑似卒中患者的EMS处理指南推荐推荐管理气道、呼吸和循环心脏监测心脏监测静脉通道静脉通道吸氧（当氧饱和度 92%92%时）评估有无低血糖评估有无低血糖

7、禁食禁食预先告知接收急诊室快速转运到最近的能治疗急性卒中的恰当场所快速转运到最近的能治疗急性卒中的恰当场所现在学习的是第10页，共64页疑似卒中患者的EMS处理指南不推荐给予非低血糖患者含糖液体低血压/过度降低血压过量静脉输液现在学习的是第11页，共64页下列建议是新的I 类建议1.1.大力支持患者或市民启用大力支持患者或市民启用911 911 系统，那样可以加快卒中治疗。（系统，那样可以加快卒中治疗。（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。911 911 调度员派遣时要优先卒中。调度员派遣时要优先卒中。2.2.为了增加能在卒中后最初几小时内获得诊治的人数，建议通过教育计划提高为了增加

8、能在卒中后最初几小时内获得诊治的人数，建议通过教育计划提高公众对于卒中的认识。（公众对于卒中的认识。（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。3.3.为了增加受治患者的人数，建议设立医师、医院工作人员与救护人员的教育为了增加受治患者的人数，建议设立医师、医院工作人员与救护人员的教育计划（计划（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。4.4.建议救护人员进行的简短评估（建议救护人员进行的简短评估（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。5.5.鼓励使用卒中识别程序鼓励使用卒中识别程序,如洛杉矶或辛辛那提卒中筛查（如洛杉矶或辛辛那提卒中筛查（I I 类，证据水平类，证据水平B B

9、）。）。6.6.工作组建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗（工作组建议救护人员在现场开始卒中的初始治疗（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。强烈鼓）。强烈鼓励建立可以供救护人员使用的卒中规程。励建立可以供救护人员使用的卒中规程。7.7.患者应被快速转运到指南中所说的能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和患者应被快速转运到指南中所说的能提供急诊卒中治疗的最近的机构以便评估和治疗（治疗（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。有时需要空运。救护人员必须通知即将接诊的急诊室，）。有时需要空运。救护人员必须通知即将接诊的急诊室，以便动员适当的资源。以便动员适当的资源。现在学习的是第12页，共

10、64页II 类建议1.远程医疗是一种有效的方法,能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗（IIa 类，证据水平B）。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验。现在学习的是第13页，共64页二.卒中中心的设计A.卒中中心认证B.结论和建议现在学习的是第14页，共64页A卒中中心认证卒中的标准化措施卒中的标准化措施:JCAHO:JCAHO 初级卒中中心考虑tPA tPA 溶栓溶栓筛查吞咽困难筛查吞咽困难预防深静脉血栓预防深静脉血栓住院期间查血脂谱戒烟戒烟卒中教育卒中教育考虑康复计划考虑康复计划48 48 小时内开始抗栓治疗小时内开始抗栓治疗出院时开立抗栓药物出院时开立抗栓药物给予房颤患者抗凝剂给予房

11、颤患者抗凝剂现在学习的是第15页，共64页B.结论和建议I 类建议下列建议是新的1.1.强烈建议建立初级卒中中心（强烈建议建立初级卒中中心（I 类，证据水平类，证据水平B B）。这些资源的组织依赖于当地的条件。最好设计一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系。综合卒中中心提供更加综合的治疗。2.2.建议建立综合卒中中心（I I 类，证据水平类，证据水平C）。3.3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHOJCAHO（保健组织认证联合委员会）（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。工作组鼓励更多的医疗中心寻求认证。4.4.对于疑似卒中的患

12、者，对于疑似卒中的患者，EMS 应当绕过没有治疗卒中资应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（源的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I 类，证类，证据水平据水平B B）。）。现在学习的是第16页，共64页三.急性缺血性卒中的紧急评价与诊断A.即时评价1.病史2.查体3.神经科检查和卒中量表评分4.诊断试验5.心脏检查B.结论和建议现在学习的是第17页，共64页A.即时诊断实验所有患者所有患者非增强脑非增强脑CT 或脑MRIMRI血糖血糖血清电解质血清电解质/肾功化验肾功化验心电图心电图心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数*凝血酶原时间/国际标准化比率（国际标准化比

13、率（INR）*活化部分凝血激酶时间活化部分凝血激酶时间*氧饱和度氧饱和度现在学习的是第18页，共64页A.即时诊断实验入选患者入选患者肝功化验肝功化验毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部胸部X 线检查（如果怀疑肺病）线检查（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT CT 未见到血）未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）脑电图（如果怀疑痫性发作）现在学习的是第19页，共64页A.即时诊断实验*尽管最好在给予rtPA 之前得到这些检查的结果，也不能因为等待结果而延误溶栓治疗，除非（1）临

14、床怀疑有异常出血或血小板减低，（2）患者使用了肝素或华法令,（3）抗凝剂使用不详。现在学习的是第20页，共64页B.结论和建议-I 类建议1.1.建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I I 类，证据水类，证据水平平B B）。目标是在患者到达急诊室后）。目标是在患者到达急诊室后60 60 分钟内完成评价并做出治疗决分钟内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科放射科人员。卒中患者要接受认真的临床检查，包括神经系统查体。人员。卒中患者要接受认真的临床检查，

15、包括神经系统查体。2.2.建议使用卒中量表，最好是建议使用卒中量表，最好是NIHSSNIHSS（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。医）。医院（即行政部门）必须提供足够的资源以使用这一量表。院（即行政部门）必须提供足够的资源以使用这一量表。3.3.建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（表（表9 9）（）（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。4.4.临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X X 线检查线检查（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。5

16、.5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。现在学习的是第21页，共64页B.结论和建议-III 类建议1.1.大部分卒中患者初评时不需要胸部大部分卒中患者初评时不需要胸部X X 光检查（III III 类，类，证据水平证据水平B B）。）。本项建议已被修改。本项建议已被修改。2.2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III III 类，证据水类，证据水平平B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感

17、染的临床过程通常不同于缺血性卒中。或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液。液。现在学习的是第22页，共64页四.早期诊断：脑和血管成像A.脑成像1.CT 平扫2.多模式CT3.多模式MRI4.其他脑成像技术B.其他血管成像C.结论和建议现在学习的是第23页，共64页I 类建议1.1.建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑成像检查建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑成像检查（I I 类，证据水平类，证据水平A A）。）。本项建议与以前的指南相同。本项

18、建议与以前的指南相同。2.2.在大多数情况下，在大多数情况下，CT CT 能为急诊治疗的决策提供信息（能为急诊治疗的决策提供信息（I I 类，证类，证据水平据水平A A）。）。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。3.3.脑成像检查应当由专长于读脑脑成像检查应当由专长于读脑CT CT 或或MRI MRI 的医师解读（的医师解读（I I 类，证类，证据水平据水平C C）。）。本项建议是新加的。本项建议是新加的。4.CT 4.CT 上的一些发现，包括动脉致密征象，与卒中后的结局不良上的一些发现，包括动脉致密征象，与卒中后的结局不良有关（有关（I I 类，证据水平类，证据水平A A）。

19、）。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。5.5.多模式多模式CT CT 和多模式和多模式MRI MRI 可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊可以提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（断（I I 类，证据水平类，证据水平A A）。）。本项建议是新加的。本项建议是新加的。现在学习的是第24页，共64页II 类建议1.不过，数据还不足以说明，除出血外，哪一种特定的不过，数据还不足以说明，除出血外，哪一种特定的CT CT 发现（包括缺血范围超过三分之一大脑半球的证据）发现（包括缺血范围超过三分之一大脑半球的证据）需要在卒中发病需要在卒中发病3 3 小时内rtPA rtPA 治疗前预先排除

20、（治疗前预先排除（IIb IIb 类，类，证据水平证据水平A）。）。本项建议与以前的指南相同本项建议与以前的指南相同。2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入来说，血管成像是必要的预备措施（IIa IIa 类，证据水平类，证据水平B）。）。本项建议与以前的指南相同。现在学习的是第25页，共64页III 类建议1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III 类，证据水平C）。本项建议是新加的。2.急性缺血性卒中的患者，症状出现3 小时，不能因为血管成像延误治疗（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。现在学习的是第26页，共64页五.综合支持治疗和急性并发症的治疗A.气道,通气支

21、持,和氧疗B.体温C.心脏监测和治疗D.高血压E.低血压F.低血糖G.高血糖H.结论和建议现在学习的是第27页，共64页I 类建议1.1.急性卒中者，意识水平下降或延髓障碍导致气道损害时，推荐气道支急性卒中者，意识水平下降或延髓障碍导致气道损害时，推荐气道支持和辅助通气（持和辅助通气（I I类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。2.2.缺氧的卒中患者应接受氧疗（缺氧的卒中患者应接受氧疗（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议与以前本项建议与以前的指南相同。的指南相同。3.3.人们普遍认同，发热的卒中患者，应当治疗发热原因，给予

22、解热药人们普遍认同，发热的卒中患者，应当治疗发热原因，给予解热药以降低体温。（以降低体温。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。药物，药物，如扑热息痛，可适度降低体温，但治疗发热或不发热患者以改善其神经缺损如扑热息痛，可适度降低体温，但治疗发热或不发热患者以改善其神经缺损预后的有效性还未证实。关于急诊应用退热药的有效性的进一步研究正在进预后的有效性还未证实。关于急诊应用退热药的有效性的进一步研究正在进行。行。4.4.普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重

23、心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初24 24 小时小时使用心脏监测（使用心脏监测（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。现在学习的是第28页，共64页I 类建议5.5.高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后相互矛盾。在卒中发生后最初最初24 24 小时，许多患者血压自发下降。在更确小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同定的数据出

24、现之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血压。应当建议以审慎的态度来处理高血压。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应）。患者有其他内科指征需要积极控制血压时，应予控制。予控制。本项建议与以前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。6.6.血压高的患者，如果别的方面适合血压高的患者，如果别的方面适合rtPA rtPA 治疗，在溶栓治疗开始之前治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压要降压，使收缩压 185 mmHg 185 mmHg 且舒张压且舒张压110 mmHg110 mmHg（I I 类，证据水类，证据水平平B B）。）。本项建议与以

25、前的指南相同。本项建议与以前的指南相同。如果要使用降压药，医师要确保在给予如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA rtPA 之后至少最初之后至少最初24 24 小小时内维持其低于时内维持其低于180/105 mmHg180/105 mmHg。因为自卒中发生直至使用。因为自卒中发生直至使用rtPA rtPA 治疗的最高治疗的最高时间间隔是很短的，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用静脉时间间隔是很短的，许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用静脉rtPA rtPA 治疗。治疗。现在

26、学习的是第29页，共64页I 类建议7.7.在其他数据出现之前在其他数据出现之前,按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压。管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面建议的血压。（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议是新加的。本项建议是新加的。8.8.人们普遍认同人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初卒中后最初24 24 小时内将血压降低大约小时内将血压降低大约15%15%。血压水平应当控制。血压水平应当控制

27、在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压220 mmHg 220 mmHg 或平均血或平均血压压120 mmHg120 mmHg，不需要使用降压药（，不需要使用降压药（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项本项建议已被修改，现在包含了降血压的潜在目标。建议已被修改，现在包含了降血压的潜在目标。检测早期治疗高血检测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待将阐明这一管理压对卒中结局影响的研究正在进行。工作组期待将阐明这一管理决策的数据。决策的数据。9.9.人们普遍认同，在急性卒中机构内应当查找低血压的原因。应予人们普遍认同，在急性卒中机构内

28、应当查找低血压的原因。应予生理盐水纠正低血容量，可能会减少心输出量的心律失常应予纠正生理盐水纠正低血容量，可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I I 类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议是新的。本项建议是新的。扩容和使用药物来升高血扩容和使用药物来升高血压治疗缺血性卒中在本指南的别处讨论。压治疗缺血性卒中在本指南的别处讨论。现在学习的是第30页，共64页II 类建议2.2.一个临床试验的证据表明，在卒中后的一个临床试验的证据表明，在卒中后的24 24 小时以内开始降压治疗小时以内开始降压治疗是相对安全的。因此，人们普遍认同是相对安全的。因此，人们普遍认同,除非有特殊禁忌除非有特殊禁

29、忌,以前有高血压以前有高血压的患者，如神经情况稳定，应在大约的患者，如神经情况稳定，应在大约2424小时时重新开始使用降血压药小时时重新开始使用降血压药物（物（IIa IIa 类，证据水平类，证据水平B B）。）。本项建议是新的。本项建议是新的。3.3.有证据表明，在卒中后最初有证据表明，在卒中后最初24 24 小时内持续高血糖（小时内持续高血糖（140mg/dL140mg/dL）7.8mmol/L7.8mmol/L提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺血提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南中提到的最小阈值太高性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南

30、中提到的最小阈值太高了。可能在更低的血清葡萄糖浓度（可能了。可能在更低的血清葡萄糖浓度（可能140140180mg/dL180mg/dL）可可能能7.87.810.3mmol/L10.3mmol/L就应该给予胰岛素，这与其他伴随高血糖就应该给予胰岛素，这与其他伴随高血糖的急性情况相似。（的急性情况相似。（IIaIIa类，证据水平类，证据水平C C）。）。本项建议已被修改。本项建议已被修改。建建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。正在进行的研究旨在阐明卒中后的血糖管理。萄糖和钾也可能是

31、适当的。正在进行的研究旨在阐明卒中后的血糖管理。现在学习的是第31页，共64页III 类建议1.1.非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要补充供氧（非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要补充供氧（III III 类，证据水平类，证据水平B B）。）。本项建议与以前的指南相同。2.2.高压氧的有用性资料尚无定论，而有些数据提示干预可高压氧的有用性资料尚无定论，而有些数据提示干预可能是有害的。能是有害的。因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不推荐将这种干预用于治疗急性缺血性卒中患者（推荐将这种干预用于治疗急性缺血性卒中患者（III III 类，类，证据水平证据水平B）。）。本

32、项建议已被修改。3.虽然数据证实了低温改善心脏停搏后神经结局的有效虽然数据证实了低温改善心脏停搏后神经结局的有效性，诱导亚低温治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定。性，诱导亚低温治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定。目前，尚无足够证据推荐低温治疗急性卒中患者（目前，尚无足够证据推荐低温治疗急性卒中患者（III III 类，证据水平类，证据水平B B）。本项建议与以前的指南相同本项建议与以前的指南相同。现在学习的是第32页，共64页六.静脉溶栓A.重组组织纤溶酶原激活物B.其他溶栓剂C.降纤酶D.结论和建议现在学习的是第33页，共64页I 类建议1.建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用

33、静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。2.除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分气道梗阻（I类，证据水平C）。本项建议是新加的。现在学习的是第34页，共64页II 类建议1.如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性治疗前，医生应当评价血压的稳定性（IIa IIa 类，证据水平B B）。如果需要持续输注硝普钠，血）。如果需要持续输注硝普钠，血压可能不够稳定压可能不够稳定,患者不能接受患者不能接受rtPA rtPA 治疗。但是，由于时治疗。但是，由于

34、时间所限，患者明显升高的血压大多数不能得到充分控制间所限，患者明显升高的血压大多数不能得到充分控制,但仍然符合但仍然符合3 3 小时的要求。小时的要求。本项建议与以前的指南相同本项建议与以前的指南相同。2.卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留卒中起病时有痫性发作的患者，只要医师能够确信遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，患者仍的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，患者仍然可能是适合治疗的。（然可能是适合治疗的。（IIa IIa 类，证据水平类，证据水平C C）。）。这项建议这项建议不同于以往的指南，扩大了不同于以往的指南，扩大了rtPA rtPA 的使用范围。的使

35、用范围。现在学习的是第35页，共64页III 类建议1.不推荐静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平A）。本项建议与以前的指南相同。2.不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（III 类，证据水平C）。本项建议是新的。现在学习的是第36页，共64页七七.动脉内溶栓A.结论和建议:I 类建议 1.动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程短于6 小时，某些方面不适于静脉rtPA 治疗（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。现在学习的是第37页，共64页I 类建议2.治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心，中

36、心能够立即进行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的人（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。现在学习的是第38页，共64页II 类建议1.动脉溶栓治疗适用于有静脉溶栓禁忌征的患者，如近期手术（IIa 类，证据水平C）。本项建议是新的。现在学习的是第39页，共64页八.抗凝剂A.肝素B.低分子肝素和达那肝素C.抗凝剂作为辅助治疗D.结论和建议（相同）现在学习的是第40页，共64页III 类建议1.1.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局预防早期复发性卒中、阻止神

37、经症状恶化或改善结局（III III 类，证据水平类，证据水平A）。如果进一步的数据表明极早期静）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（III 类，证据水平类，证据水平A A）。）。2.2.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（为它增加严重颅内出血并发症的

38、风险（III III 类，证据水类，证据水平平A）。）。3.3.不建议在静脉给予rtPA 后后24 24 小时内开始抗凝治疗小时内开始抗凝治疗（III III 类，证据水平类，证据水平B B）。现在学习的是第41页，共64页九.抗血小板药.A.单种口服抗血小板药B.组合口服抗血小板药C.静脉抗血小板药D.结论和建议现在学习的是第42页，共64页I 类建议1.推荐在卒中后24 至48 小时内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（I类，证据水平A）。本项建议已被修改，现在包含了阿司匹林的剂量。现在学习的是第43页，共64页III 类建议1.阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替，

39、包括静脉rtPA（III 类，证据水平B）这些建议与以前的指南相同。2.不推荐用阿司匹林作为溶栓治疗24 小时内的辅助治疗（III 类，证据水平A）。本项建 议与以前的指南相同。现在学习的是第44页，共64页III 类建议3.不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林组合用于治疗急性缺血性卒中（III 类，证据水平C）。本项建议是新的。工作组支持急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者的科研试验。4.不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白IIb/IIIa 受体的抗血小板药（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。现在学习的是第45页，共64页十.扩容，血管扩张和诱导高血压A.急性缺血性脑卒中的血液稀释疗法 结

40、论与建议:不推荐（相同）B.血管扩张剂治疗急性缺血性脑卒中.结论与建议C.诱发高血压治疗急性缺血性脑卒中结论与建议现在学习的是第46页，共64页I 类建议1.在特殊情况下,医师可以开血管扩张剂改善脑血流量。2.如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测（I 类，证据水平C）。本项建议是新加的。现在学习的是第47页，共64页III 类建议1.不建议在临床试验之外，将药物诱导的高血压用于治疗大多数急性缺血性卒中患者（III类，证据水平B）。本项建议是新加的。现在学习的是第48页，共64页十一.手术治疗A.颈动脉内膜切除术B.其他手术C.结论和建议:颈动脉内膜剥脱术和其他手术治疗急性缺血性卒

41、中的安全性和有颈动脉内膜剥脱术和其他手术治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性数据尚不足以容许推荐。外科手术可能造成严重的风险并且效性数据尚不足以容许推荐。外科手术可能造成严重的风险并且可能不能满意地改变患者的结局。可能不能满意地改变患者的结局。（相同）现在学习的是第49页，共64页十二.血管内治疗A.血管成形术和支架术B.机械血栓消融C.血栓摘出术D.结论和建议现在学习的是第50页，共64页II 类建议1.1.工作组还认识到，尽管对仔细选择出的患者来说，MERCIMERCI脑缺血机械取栓脑缺血机械取栓装置是取出动脉内栓子的合理装置是取出动脉内栓子的合理方法，这些装置改善卒中后结局的作用还不清楚（

42、方法，这些装置改善卒中后结局的作用还不清楚（IIb IIb 类，类，证据水平证据水平B B）。）。本项建议是新加的。本项建议是新加的。该工作组还建议，该装置需要在更多的临床试验中研究，以明确其在卒中急诊治疗中的作用。这是首次由一个工作组提出血管内治疗急性缺血性卒中的建议。2.2.其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定（IIb IIb 类，证类，证据水平据水平C C）。这些设备应在临床试验内使用。）。这些设备应在临床试验内使用。本项建议与本项建议与以前的指南相同以前的指南相同。现在学习的是第51页，共64页十三.急性卒中的复合再灌注疗法A.溶栓和神经保护剂组合

43、B.溶栓和抗血小板药C.结论和建议.现在学习的是第52页，共64页III 类建议1.目前，不建议在临床试验之外将恢复灌注的干预组合使用（III 类，证据水平B）。本项建议是新加的。现在学习的是第53页，共64页十四.神经保护剂结论与建议：III 类建议（相同）目前,没有哪种干预具有公认的可有效改善卒中后结局的神经保护作用，所以无可推荐（III 类，证据水平A）。现在学习的是第54页，共64页十五.住院和综合急性治疗（住院后）A.住院B.专门卒中治疗单元1.综合治疗2.营养和补液3.感染C.深静脉血栓和肺栓塞D.结论和建议现在学习的是第55页，共64页I 类建议1.建议使用包含康复的全面专门的卒

44、中治疗（卒中单元）建议使用包含康复的全面专门的卒中治疗（卒中单元）（I 类，证据水平类，证据水平A A）。）。（相同）2.2.建议使用标准化的卒中治疗指令系统以改善综合管理（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。本项建议是新的。3.建议不重的患者早期活动并采取措施预防卒中的亚急性建议不重的患者早期活动并采取措施预防卒中的亚急性并发症（并发症（I I 类，证据水平类，证据水平C C）（相同）。4.4.建议在饮食之前评价吞咽功能（建议在饮食之前评价吞咽功能（I I 类，证据水平类，证据水平B B）。）。本项建议是新的。现在学习的是第56页，共64页I 类建议5.患者疑似肺炎或泌尿道感染,应接受

45、抗生素治疗（I 类，证据水平B）。相似。相似。6.推荐皮下注射抗凝剂治疗无法活动的患者，以防止深部静脉血栓（I 类，证据水平A）。开始用药的理想时间尚未确定。相同。相同。7.建议治疗并存的内科疾病（I 类，证据水平C）。相同。8.建议进入早期干预机构，以防止卒中复发（I 类，证据水平C）。相似。相似。现在学习的是第57页，共64页II 类建议1.无法经口进食和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管,鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平B）。放置PEG 的理想时间尚未确定。本项建议是新的。2.阿司匹林是防止深部静脉血栓的一种潜在的干预

46、措施，但效果不如抗凝剂（IIa 类，证据水平A）。本项建议得到加强。现在学习的是第58页，共64页III 类建议1.不需要营养补充剂（III 类，证据水平B）。本项建议是新的。2.不建议预防性应用抗生素（III 类，证据水平B）。本项建议是新的。3.如果可能，尽量避免留置导尿，因为可能引起尿道感染（III 类，证据水平C）。有些 患者可能需要长时间导尿，应当采取措施降低感染风险。本项建议与以前的指南相似本项建议与以前的指南相似。现在学习的是第59页，共64页十六.急性神经系统并发症的治疗XVI.急性神经系统并发症的治疗A.缺血性脑水肿B.出血性转化C.痫性发作D.结论和建议现在学习的是第60页

47、，共64页I 类建议1.严重卒中影响大脑半球或小脑时，患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，当神经系统征象恶化时，采取措施减少水肿风险、密切监护患者（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。因为许多医院没有脑外科专家，要考虑将有严重脑水肿风险的患者转移到有此类专家的机构。本项建议是新的。现在学习的是第61页，共64页I 类建议2.缺血性卒中继发急性脑积水最常见于小脑受累的患者，可以置入脑室引流。（I 类，证据水平B）。本项建议与以前的指南相同。3.小脑梗塞有占位效应时，减压手术是潜在的拯救生命的措施，临床恢复可能会很好。（I类，证据水平B）。虽然临床试验数据不详,仍然

48、建议将其用于严重小脑梗塞患者。本项建议与以前的指南相同。现在学习的是第62页，共64页II 类建议2.2.用减压术治疗恶性大脑半球水肿有可能挽救生命，但死亡率尚未可知。患者的年龄和梗塞在那一侧（优势侧还是非优势侧）都可能影响手术决策。虽然可建议用手术治疗病情严重的患者，医师应提醒患者家属可能的结果,包括带着严重的残疾生存。（IIa IIa 类，证类，证据水平据水平B）。）。本项建议已被修改。3.对于缺血性卒中后发生出血转化的患者，治疗上没有具体建议。（IIb IIb 类，证据水平C）。）。本项建议是新的。本项建议是新的。症状性出血转化的治疗方法在与本指南同期推出的脑内出血治疗指南中说明，里面推荐了减少溶栓药或其他恢复和改善灌注措施并发出血风险的方法，比如仔细控制血压。现在学习的是第63页，共64页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第64页，共64页