心肌标记物的临床应用.ppt

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1、关于心肌标记物的临床应用现在学习的是第1页，共34页理想的标记物1.1.在缺血症状发作后早期即迅速释放，并能在血清中维持升高1224小时，但又不能时间太长，以免影响再次损伤的监测与观察；2.2.与心肌损害程度成比例的释放，并且具有高度的心肌特异性；3.3.非常敏感，可迅速的被定量测定，并可根据结果对ACS病人进行识别与分类；病人进行识别与分类；4.4.其有无或浓度高低与其有无或浓度高低与ACSACS病人危险分层及预后存在病人危险分层及预后存在相关性。相关性。现在学习的是第2页，共34页心肌坏死血清标记物n n肌红蛋白n n肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB、亚型MB1/MB2）n n肌钙蛋白

2、I/T（TNI/TNT）n n乳酸脱氢酶现在学习的是第3页，共34页各种心肌坏死生化标记物的特点肌红蛋白总CKCK-MBMB2/MB1cTNTcTNILDH分子质量17.885853323.5135心肌特异性不不不受肾功能影响是否是否是是否初次测得时间（h）1-34-83-43-44-64-68-12升高持续时间（h）18-2412-2424-36未知10-14d1-10d10d现在学习的是第4页，共34页时间(h)总CK-MB量肌红蛋白cTNTcTNI敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性敏感性特异性215.899.226.387.310.598.415.896.8666.0100.078.7

3、89.461.796.157.594.32295.799.142.991.385.794.689.894.2心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断敏感性和特异性心肌标记物在心肌梗死发病不同时间点的诊断敏感性和特异性现在学习的是第5页，共34页标记物标记物优点优点缺点缺点可用可用性性评注评注临床建议临床建议CK-MB1、迅速、有效、经 济、准确2、能够发现早期再梗死1、骨骼肌疾病或损伤（包括外科手术）时特异性差2、极早期（症状发作后36小时）和微灶心肌损害（检测到肌钙蛋白）时，敏感性低。有大多数临床医生熟悉大多数医院以前可以接受的诊断方法CK-MB亚型亚型可发现早期MI1、特异性同CK-MB2

4、、需特殊设备测定无目前主要在设备精良的实验室开展有助于发现极早 期（3-6小时）的MI用于评估与处理用于评估与处理12导联导联ECG上无上无ST段抬高的段抬高的ACS患者的心脏生化标记物患者的心脏生化标记物现在学习的是第6页，共34页用于评估与处理用于评估与处理12导联导联ECG上无上无ST段抬高的段抬高的ACS患者的患者的心脏生化标记物心脏生化标记物标记物标记物优点优点缺点缺点可用可用性性评注评注临床建议临床建议肌红蛋白肌红蛋白1、敏感性高2、有助于早期发现MI3、发现再灌注4、对除外MI非常有用1、骨骼肌疾病或损伤时特异性很差2、迅速恢复到正常，结果限制其后期敏感性。有是 较 CK-MB亚

5、型更方便的早期标记物，快速释放使得肌红蛋白可用于 监 测 MI患者心脏肌钙心脏肌钙结合多蛋白结合多蛋白1、危险度分层的有力工具2、敏感性和特异性高于CK-MB3、发现两周内的近期MI4、有助于选择治疗方法5、发现再灌注1、MI的极早期（症状发作后6小时内）敏感性低若为阴性，8-12小时需重复测定2、发现后期微灶再梗死的能力有限有诊断和治疗意义大临床试验证明其单次测定是诊断NSTEMI（包括微灶心肌损害）的有效方法。临床医生应了解本院的诊断数值现在学习的是第7页，共34页辅助检查辅助检查实验室实验室n n血清酶学指标血清酶学指标起始(小时)峰值(小时)恢复(天)CK6243-4CK-MB4-81

6、6-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121现在学习的是第8页，共34页现在学习的是第9页，共34页无心肌梗死时CK与CK-MB升高的情况总总CK CK-MBCK CK-MB肌肉疾病肌肉疾病 前列腺或子宫手术前列腺或子宫手术手术或创伤手术或创伤 小肠、舌、膈肌手术或创伤小肠、舌、膈肌手术或创伤乙醇中毒乙醇中毒 紧张运动（马拉松长跑）紧张运动（马拉松长跑）肌内注射肌内注射 心脏手术心脏手术痉挛（癫痫大发作）痉挛（癫痫大发作）心肌炎心肌炎剧烈运动剧烈运动 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肺栓塞肺栓塞甲状腺功能低下

7、甲状腺功能低下胶原病胶原病严重体温过低严重体温过低现在学习的是第10页，共34页其他标记物反映凝血链活动的标记物：血小板因子纤维蛋白原其血浆浓度升高提示ACS患者的危险性升高现在学习的是第11页，共34页其他标记物反映动脉硬化斑块不稳定的标记物：C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A白介素白介素6 6现在学习的是第12页，共34页其他标记物反映不稳定心绞痛患者危险性增高的标记物：细胞内黏附分子细胞内黏附分子1 1血管细胞黏附分子血管细胞黏附分子1 1E E选择蛋白选择蛋白上述标记物的价值尚在研究中上述标记物的价值尚在研究中现在学习的是第13页，共34页肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cT

8、NTcTNT）在急在急性冠脉综合征的应用性冠脉综合征的应用现在学习的是第14页，共34页 肌钙蛋白包括3种蛋白（C、I和T），与肌动蛋白相互作用形成肌钙蛋白肌动蛋白复合体。这个复合体是横纹肌收缩装置的调节和核心结构的一部分，肌钙蛋白T是一个分子量33kDa大小的肌钙结构蛋白，它是与肌动蛋白结合为复合体。现在学习的是第15页，共34页 肌钙蛋白有三种异构体，在胎儿发育过程中，肌钙蛋白T在心肌和骨骼肌组织共同表达；在成人，心脏异构体仅在心肌中表达，骨骼肌异构体仅在骨骼肌中表达。心肌细胞中大部分肌钙蛋白T结合在肌钙蛋白肌动蛋白复合体中，约有6存在于小胞浆池中。现在学习的是第16页，共34页n ncT

9、NT对急性冠脉综合征的诊断价值n ncTNT在急性冠脉综合征危险分层中的意义n ncTNT对急性冠脉综合征治疗的指导价值n n其他现在学习的是第17页，共34页对急性冠脉综合征的诊断价值缺血症状发生后46小时可测出血中心脏TNT浓度高出参考范围，可能反映胞浆池肌钙蛋白T的早期释放，并在10天到2周之内维持较高水平，这是由于结合于肌钙蛋白肌动蛋白复合体中肌钙蛋白T缓慢持续释放的结果。现在学习的是第18页，共34页对急性冠脉综合征的诊断价值 一般认为，正常成人（健康志愿者）血清cTNT浓度为0.180.1ng/ml，大于或等于0.5ng/ml即存在心肌细胞的损伤，但也有认为血清心肌cTNT大于或等

10、于0.2ng/ml为异常，血清cTNT浓度不受年龄、性别、心肌损伤部位及溶栓药物种类的影响。现在学习的是第19页，共34页对急性冠脉综合征的诊断价值在多数AMI患者中，cTNT最早于AMI后3小时即明显升高并呈时间依赖性改变，其升高幅度明显高于CK-MB及CK，在血中持续2周或更长时间，并出现早期最大峰值双峰曲线，后期最大峰值双峰曲线及单峰曲线3种类型。现在学习的是第20页，共34页 症状发作后6小时，肌钙蛋白水平可以不升高。如果6小时内肌钙蛋白测定结果阴性，应当在症状发作后8-12小时再次测定。现在学习的是第21页，共34页在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在ACS开通闭塞动脉全球运用战略（

11、GUSTO-a）TNT亚组研究中，测定单一TNT能够对表现为急性冠脉缺血的病人进行危险度分层，而且它对这类病人近期病死率具有预测价值。ST段抬高病人cTNT0.1ng/ml者病死率为13，而那些入院时cTNT正常的ST段抬高病人病死率为4.7。现在学习的是第22页，共34页在急性冠脉综合征危险分层中的意义在GUSTO-TNT亚组研究中，证实入院时血TNT定性结果可用于对病死率和非致死性梗死后并发症危险度分层。CTNT阳性病人比cTNT阴性病人30天病死率显著升高（15.7vs6.2，p=0.001）,TNT结果具有独立的预后意义，这样在这一人群中应用例如cTNT这样的心肌标记物可以提高病人分类

12、质量和改善治疗策略包括出院时间。现在学习的是第23页，共34页在急性冠脉综合征危险分层中的意义 在在FRISC试试验验中中，976976例例不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛病病人人被被随随机机给给予予低低分分子子肝肝素素与与安安慰慰剂剂。接接诊诊后后1212小小时时内内测测定定cTNTcTNT并随诊5个月，观察心脏性死亡或心肌梗死。危险事件随cTNT水平升高而升高（0.18ng/ml为为16.116.1），多多因因素素分分析析显显示示cTNTcTNT和和年年龄龄、高高血血压压、抗抗心心绞绞痛痛药药物物数数量量及及心心电电图图变变化化等等临临床床变变量量是是心心脏脏性性死亡或心肌梗死的独立预示因子。

13、死亡或心肌梗死的独立预示因子。现在学习的是第24页，共34页在急性冠脉综合征危险分层中的意义TIMI3临床试验，随机回顾分析1404例非Q波心肌梗死或不稳定性心绞痛病人的结果表明，TNT是一个42天病死率的预示因子，cTNT阳性病人病死率为3.7，而阴性者为1.0，死亡危险性随cTNT浓度增加而增加；多因素分析显示，ST段压低（p65岁（p75狭窄）率在cTNT阳性（0.1ng/ml）组病人为89。相比 之 下，cTNT组 为 49（p=0.002）；cTNT阳性病人的多支血管病变率也显著较高（67vs29%,p=0.003）。现在学习的是第26页，共34页在急性冠脉综合征危险分层中的意义国内

14、研究表明在cTNT升高的不稳定心绞痛（UA）病人、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率分别为22.7%和29.5%,较国外文献偏高,可能与极早期血运重建治疗比国外少有关。与cTNT正常组比较,cTNT升高组、非致死性心肌梗死及心脏性死亡的发生率显著增高(0.01)。现在学习的是第27页，共34页在急性冠脉综合征危险分层中的意义病理研究表明,死于的患者在尸检时常可发现微小的灶状心肌坏死,这主要是由动脉粥样硬化斑块破裂,血小板激活,血栓形成和反复微栓塞所致,cTNTcTNT升高提示此组患者存在局灶性心肌坏死。升高提示此组患者存在局灶性心肌坏死。理论上讲理论上讲,如此轻微的心肌损伤不会直接影响患如此

15、轻微的心肌损伤不会直接影响患者的预后。临床研究也证实的主要危险在于出现者的预后。临床研究也证实的主要危险在于出现或猝死。因此或猝死。因此cTNT升高实际上是反映了斑块升高实际上是反映了斑块不稳定不稳定,易于破裂和形成闭易于破裂和形成闭 塞性血栓塞性血栓,这是这是cTNTcTNT升高升高可以预测患者预后的最重要的原因。发生广泛心可以预测患者预后的最重要的原因。发生广泛心肌坏死是导致患者死亡的决定因素。肌坏死是导致患者死亡的决定因素。现在学习的是第28页，共34页在急性冠脉综合征危险分层中的意义 有研究显示,患者多发生于入院1周内,提示早期鉴别高危患者的重要性,对升高的高危险应及早进行血运重建治疗

16、,以预防和心脏性死亡;而正常且临床相对危险较低的患者因其病情通常较稳定,可先采取非介入性治疗方法。现在学习的是第29页，共34页对急性冠脉综合征治疗的指导价值 在在cTNT阳阳性性病病人人，接接受受低低分分子子肝肝素素病病人人与与接接受受安安慰慰剂剂病病人人相相比比5-75-7天天病病死死率率和和心心肌肌梗梗死死率率显显著著降降低低（6.06.0vs2.4vs2.4），这这样样把把TNT阳阳性性而而用用低低分分子子肝肝素素治治疗疗的的病病人人危危险险性性降降到到与与cTNT阴性接受标准治疗的病人一样的水平（2.4），而且这种治疗的益处在长期随诊中得以维持。相比之下，在cTNTcTNT阴性初始危

17、险性较低的病人，低分子肝素治疗57天后，病死率或心肌梗死率的降低无统计学意义，长期随诊也无差异。现在学习的是第30页，共34页对急性冠脉综合征治疗的指导价值 在CAPTURECAPTURE试验中，不稳定性心绞痛病人随机分配在PCI干预前、干预中和干预后1212小时用阿小时用阿昔单抗或安慰剂治疗昔单抗或安慰剂治疗121224小时，所有阶段的心肌梗小时，所有阶段的心肌梗死发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一项死发生率在阿昔单抗治疗病人组中均明显为低。一项TNT亚组研究结果提示所观察到的治疗益处主要局限于TNTTNT阳性病人。在cTNT0.1ng/mlcTNT0.1ng/ml的病人阿昔单抗与安

18、慰剂无显著差异相对危险比为1.261.26（95CI0.74-2.31CI0.74-2.31）。）。现在学习的是第31页，共34页对急性冠脉综合征治疗的指导价值 治疗组肌钙蛋白阳性病人获益最大，其获益的潜在机制可能与冠脉血栓的溶解有关。在TNT阳性病人中，14.6的病例在最初血管造影时可见到血栓，而在TNT阴性病人只有4.2。应用阿昔单抗改善预后与血栓溶解存在高度联系，并与TNT阳性病人TIMI血流进一步改善有关。现在学习的是第32页，共34页其他国内小样本研究显示：国内小样本研究显示：n n溶栓后3/2浓度比值,再通组显著高于未通组,以该比值1.48作为判定冠脉再通的界值,其对判断冠脉再通的敏感性、特异性、预测值与峰值时间判断再通无显著性差异。说明溶栓后3/2浓度比值1.48可作为一指标帮助临床分析是否冠状动脉再通,该比值免除了多次反复采血检测的弊端,具有迅速、简捷、省时等优点,为在3内判断冠脉再通提供证据。n n与与以以峰峰值值时时间间(14(0.00.05)5)。现在学习的是第33页，共34页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第34页，共34页