危重病人的识别和评估讲稿.ppt

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1、危重病人的识别和评估第一页，讲稿共三十六页哦重症医学科重症医学科在硬件方面，病房设施、设备明显改善，配备呼吸机、监护仪、血液净化仪、纤维支气管镜等较为齐全医疗仪器第二页，讲稿共三十六页哦第三页，讲稿共三十六页哦第四页，讲稿共三十六页哦什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的存在威胁生命的高风险疾病的病人病人经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复除外：临终病人除外：临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第五页，讲稿共三十六页哦ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，

2、经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病

3、的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的的监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。的收治范围。第六页，讲稿共三十六页哦主要内容主要内容早期识别重症病人的危险程度和早期干预的早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性重要性认识危重病的症状和体征认识危重病的症状和体征讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗疗第七页，讲稿共三十六页哦病例病例患患者者，女女性性，45岁岁，有有糖糖尿尿病病、胆胆石石症症和和反反复复发发作作的的胰胰腺腺炎炎病病史史，实实施施了了腹腹腔腔镜镜下下胆胆囊囊切切除除术术。术术后后第第三三天天

4、出出现现气气急急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？需要获得哪些重要的病史？需要获得哪些重要的病史？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？还需要进行哪些检查？还需要进行哪些检查？第八页，讲稿共三十六页哦早期识别的重要性早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始为临床医生发现主要的生理问题，

5、确定病因，开始治疗提供了可能。治疗提供了可能。第九页，讲稿共三十六页哦院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以以及其它相关事件的发生及其它相关事件的发生急性大面积心梗急性大面积心梗术中：麻醉意外术中：麻醉意外术后：低容量术后：低容量第十页，讲稿共三十六页哦心脏骤停常见原因：心脏骤停常见原因：“6H5T”6H:Hypovolemia低血容量低血容量Hypoxia低氧血症低氧血症Hydrogen酸中毒酸中毒Hyperkalemiaorhypokalemia高或低血钾高或低血钾

6、Hypoglycemia低血糖低血糖Hypothermia低体温低体温第十一页，讲稿共三十六页哦心脏骤停常见原因：心脏骤停常见原因：“6H5T5T:Toxins中毒中毒Tamponade心脏压塞心脏压塞Tensionpneumothorax张力性气胸张力性气胸Thrombosisofthecoronary/冠状动脉冠状动脉/pulvasculature肺动脉栓塞肺动脉栓塞Trauma创伤创伤第十二页，讲稿共三十六页哦识别高危患者识别高危患者患者极少会出现突然恶化，即使临床医生患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。认为这种恶化是突然的。存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症

7、存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。程和生理状态。第十三页，讲稿共三十六页哦A评估严重性评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏脉搏血压血压呼吸频率呼吸频率氧合氧合体温体温尿量尿量

8、第十四页，讲稿共三十六页哦B诊断诊断纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查查修正治疗修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。律的态度来完成上述任务。第十五页，讲稿共三十六页哦“急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本”对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，但并治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首当疾病引

9、起的病理生理反应危及生命时，首先先“对症对症”迅速控制病情进展、保护器官迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对功能，从而为更有效的对“因因”治疗赢得治疗赢得时机、创造条件。时机、创造条件。先开枪，后瞄准。先开枪，后瞄准。第十六页，讲稿共三十六页哦危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估阶段阶段1初级调查初级调查初时的接触最初初时的接触最初的数分钟内的数分钟内主要的生理问题是主要的生理问题是什么？什么？l l阶段阶段2 2l l次级调查次级调查l l接下来的审查接下来的审查l l根本原因是什么？根本原因是什么？第十七页，讲稿共三十六页哦主要的病史特点主要的病史特点更多的详细信息更多的详

10、细信息目击者、医疗人员、亲属目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：主要临床症状：疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难神志改变，虚弱神志改变，虚弱外伤或没有外伤外伤或没有外伤手术或没有手术手术或没有手术药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物目前的主诉目前的主诉过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性精神和身体的自主性药物和过敏原药物和过敏原家族史家族史伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况系统回顾系统回顾第十八页，讲稿共三十六页哦体格检查体格检查视，听，触视，听，触气道气道A呼吸和氧合呼吸和氧合B循环循环C意识水平意识水平各系统逐个检

11、查各系统逐个检查呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼中枢神经和肌肉骨骼系统系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统第十九页，讲稿共三十六页哦系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录重要的生理、生命体重要的生理、生命体征征心率、心律心率、心律血压血压呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏意识水平意识水平病例记录和做笔记病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能查阅医疗记录（可能的话）的话）提出具体诊断或鉴别提出具体诊断或鉴别诊断诊断对目前病情进行文档对目前病情进行文档记录记录第二十页，讲稿共三十六页哦辅助检查辅助检查血气分析（如果获取动血气分析（如果获取动脉血困难脉血困难

12、血样检查血样检查可可用静脉血）用静脉血）血糖血糖血样检查血样检查放射检查放射检查心电图心电图微生物学检查微生物学检查第二十一页，讲稿共三十六页哦治疗治疗与上述措施同时进行与上述措施同时进行确保气道通畅和足够确保气道通畅和足够的给氧的给氧提供静脉通道提供静脉通道液体液体评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议寻求更有经验的建议和帮助和帮助修正诊断，评估反应，回顾修正诊断，评估反应，回顾趋势趋势提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点选择最合适的医疗地点取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助第二十二页，讲稿共三十六页哦ABCs三个步三个步骤骤呼吸急促呼吸急促:可以表

13、现为肺部、全身性的或可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。必须常规对患者进行全面的评估。第二十三页，讲稿共三十六页哦危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促A:气气道道气气道道阻阻塞塞的的原原因因:直直接接外外伤伤，血血凝凝块块，呕呕吐吐物物，外外界界异异物物，中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制（伴伴随随软软组组织织或或舌舌根根堵堵塞塞气气道道），感感染染，炎炎症，喉痉挛症，喉痉挛第二十四页，讲稿共三十六页哦危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促看看:发发绀绀，呼呼吸吸节节律律或或频频率率的的

14、改改变变，辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸，气道牵曳，意识水平的改变气道牵曳，意识水平的改变听听:喘喘息息性性呼呼吸吸音音（呼呼噜噜音音，喘喘鸣鸣及及哮哮鸣鸣音音，气气过过水水音音），完全气道阻塞使得呼吸音消失完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉感觉:气流减低或消失气流减低或消失第二十五页，讲稿共三十六页哦B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制呼呼吸吸做做功功降降低低:呼呼吸吸肌肌无无力力，神神经经或或脊脊索索受受损，虚弱，胸廓异常，疼痛损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺肺部部疾疾病病:气气胸胸，血血胸胸，胸胸腔腔引引流

15、流，慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病，肺肺栓栓塞塞，肺肺挫挫伤伤，急急性性肺肺损损伤伤，急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征，肺肺水水肿肿，肋肋骨骨骨折，连枷胸骨折，连枷胸第二十六页，讲稿共三十六页哦B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因看看:发发绀绀，意意识识水水平平改改变变，气气道道牵牵曳曳，辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听听:呼呼吸吸困困难难，不不能能言言语语，喘喘息息性性呼呼吸吸音音，叩叩诊诊浊浊音音，听听诊诊呼吸音呼吸音感感觉觉:胸胸部部运运动动的的对对称称性性

16、和和幅幅度度，气气管管的的位位置置，捻捻发发音音，腹腹部膨隆部膨隆第二十七页，讲稿共三十六页哦C,C,循环：障碍的原因循环：障碍的原因原原发发性性心心脏脏源源性性:心心肌肌缺缺血血，心心律律失失常常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继继发发性性非非心心脏脏源源性性:药药物物，缺缺氧氧，电电解解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血第二十八页，讲稿共三十六页哦C,C,循环：障碍的原因循环：障碍的原因看看:外外周周灌灌注注减减少少（苍苍白白，变变冷冷），出出血血（显显性性或或隐隐性性），意意识识程程度度的的改改变变，颈颈静静脉脉充充盈盈听听:额

17、外心音，心音额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音感感觉觉:心心前前区区心心脏脏搏搏动动，中中央央和和外外周周搏搏动动（评评价：频率，节律，对称性）价：频率，节律，对称性）第二十九页，讲稿共三十六页哦迅速对患者进行详细的体格检查迅速对患者进行详细的体格检查看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。应该进行描述。对对眼眼睛睛进进行行检检查查时时应应观观察察瞳瞳孔孔有有无无异异常常及及巩巩膜膜有有无无黄黄染。结膜苍白意味着贫

18、血。染。结膜苍白意味着贫血。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。第三十页，讲稿共三十六页哦腹部触诊也是必不可少的一部分腹部触诊也是必不可少的一部分触触诊诊肝肝脾脾时时，应应记记录录下下肝肝脾脾的的大大小小、有有无无触触痛。痛。腹部有触痛时，应确定触痛的范围；腹部有触痛时，应确定触痛的范围；评评价价腹腹肌肌的的紧紧张张度度、腹腹部部膨膨隆隆的的程程度度及及反反跳跳痛也是非常重要的。痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。第三十一页，讲稿共三十六页哦中枢神经系统评估中枢神经系统评估首次对病人中

19、枢神经系统及肢体运动首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下进行评估时，应记录下Glasgow昏迷昏迷评分。评分。应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能运动功能第三十二页，讲稿共三十六页哦监测的记录与回顾监测的记录与回顾监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。重要的信息并且可以用于指导治疗。监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。

20、重症监护的人员来解读。通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要通过留置导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。的。第三十三页，讲稿共三十六页哦辅辅助助检查检查标准的生化、血液学、微生物学及影像学检标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。查。危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中危重病人最为重要的指标之一是代谢性酸中毒的出现。毒的出现。第三十四页，讲稿共三十六页哦将信息转变为有效的治疗将信息转变为有效的治疗首先确保病人的生命安全，然后再针对首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进行处理治疗。病因进行处理治疗。如果病人情况恶化或诊断不明及不能确如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方

21、案的时候，应请更为有定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。经验的医生进行指导。虽虽然然将将病病人人转转至至最最为为合合适适的的地地方方进进行行监监护护治治疗疗受受到到资资源源及及当当地地配配置置的的限限制制，但但是是应应考考虑虑将将病病人人转转至至可可以以得得到到高高度度监监护护的地方或的地方或ICU进行监护治疗。进行监护治疗。第三十五页，讲稿共三十六页哦快速反应小组（快速反应小组（CCRRT）1，呼吸系统：气道阻塞；呼吸暂停、呼吸停止或出现喘，呼吸系统：气道阻塞；呼吸暂停、呼吸停止或出现喘鸣音；任何形式的呼吸困难；呼吸频率鸣音；任何形式的呼吸困难；呼吸频率25次次/分；尽管高流量吸氧，分；尽管高流量吸氧，SPO290%；由于低氧、；由于低氧、气道阻塞等到任何需要气管插管的情况。气道阻塞等到任何需要气管插管的情况。2，循环与灌注：心搏骤停；脉搏，循环与灌注：心搏骤停；脉搏120次次/分；低血压（分；低血压（SBP90mmHg);连续连续4小时尿量小时尿量50ml.3，中枢神经系统：突发意识丧失或意识状态改变。，中枢神经系统：突发意识丧失或意识状态改变。第三十六页，讲稿共三十六页哦