原发中枢神经系统淋巴瘤诊治现状讲稿.ppt

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1、关于原发中枢神经系统淋巴瘤诊治现状第一页，讲稿共三十七页哦PCNSLPCNSL的定义的定义原发性中枢神经系统淋巴瘤（原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是指患者诊断时肿瘤局）是指患者诊断时肿瘤局限于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等中枢神经系统限于大脑、小脑、脑干、眼、软脑膜和脊髓等中枢神经系统部位；部位；1929年由年由Bailely医师首先报道（医师首先报道（Arch Surg 1929,18:1359-1402），当时称为），当时称为“颅内软脑膜起源的肉瘤性肿瘤颅内软脑膜起源的肉瘤性肿瘤”；2008年年WHO 中枢神经系统原发性弥漫大中枢神经系统原发性弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤（D

2、LBCL of CNS）。）。第二页，讲稿共三十七页哦PCNSLPCNSL的发病情况的发病情况占占NHL的的2-3%，占，占CNS恶性肿瘤的约恶性肿瘤的约3%B-细胞淋巴瘤占细胞淋巴瘤占98%，T细胞淋巴瘤小于细胞淋巴瘤小于2%免疫缺陷病人免疫缺陷病人PCNSL：HIV感染、器官移植患者、感染、器官移植患者、Wiskott-Aldrich综合征、综合征、RF、SS、SLE等等第三页，讲稿共三十七页哦临床表现临床表现神经损害症状 70%颅内高压 50-60%神经精神症状 43%癫痫发作14%眼部症状 4%CT表现为单个或多个高密度结节或肿块，边界清楚，可强化MRI表现为T1和T2时间延长，T1加

3、权相为低信号，与水肿带相似，T2加权相为高信号血管周围间隙Virchow-Robin腔内出现强化较具有特异性症症 状状影像学改变影像学改变第四页，讲稿共三十七页哦影像学检查对影像学检查对PCNSLPCNSL的诊断有重要鉴别意义的诊断有重要鉴别意义PTlWI上，病灶呈等或稍低信号；T2WI呈等或稍高信号，但相对于正常脑灰质呈等或低信号影；MRI增强扫描，病灶多明显均匀强化，强化的程度与血脑屏障的破坏程度有关；磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)由于 肿瘤组织内水分子扩散受限，DWI呈高信号，ADC值减低。PCNSL的ADC值一般为0.7-0.9mm

4、s，低于弥漫性星形细胞瘤、脑膜瘤和高级别的胶质瘤。第五页，讲稿共三十七页哦图1 CT平扫，图2、3 MRI 平扫，图4 MRI 增强扫描 第六页，讲稿共三十七页哦右额叶淋巴瘤MRI。A T1WI 示肿瘤呈均匀低信号，边界清楚，周围有水肿；B T2WI 示肿瘤呈等及稍高信号，边界清楚，内有一小条状高信号；C FLAIR 示肿瘤呈等及稍高信号；D MRI 增强后出现典型的“尖角征”，第七页，讲稿共三十七页哦常伴周围组织水肿常伴周围组织水肿第八页，讲稿共三十七页哦临床病理学特征临床病理学特征累积部位：幕上肿瘤占60-70%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶CSF：可出现蛋白升高，少数见细胞异常免疫表型：GCB

5、及混合型多见，BCL-6易见表达细胞遗传学：6q-常见，约占48%，明显高于非PCNSL淋巴瘤第九页，讲稿共三十七页哦病理显示淋巴样细胞弥漫增生，伴血管周围生长，C-MYC基因常阳性Blood 1013,122:2318第十页，讲稿共三十七页哦PCNSLPCNSL的分子发病机制的分子发病机制CDKN2A的过度甲基化 45%6q缺失相关的基因 PRDM1抑癌基因，与B细胞分化有关 PTPRK 细胞粘附分子 A20(TNFAIP3)NFB signaling的负向调控CARD11 和 MyD88的过度激活小分子RNA的调控 miRNA 17-92 第十一页，讲稿共三十七页哦诊诊 断断开颅手术立体定

6、向活检术Fine提出的 诊断步骤第十二页，讲稿共三十七页哦治治 疗疗手术治疗手术治疗 单纯手术治疗即使显微镜下行根治性手术，单纯手术治疗即使显微镜下行根治性手术，也不能延长患者的生存时间；手术的意义主要在于获取也不能延长患者的生存时间；手术的意义主要在于获取活检标本活检标本Chin J Nerv Ment Dis Vol38，No1 January 2012第十三页，讲稿共三十七页哦放放 射射 治治 疗疗 PCNSL对放疗高度敏感，对放疗高度敏感，全颅脑及全脊髓放疗全颅脑及全脊髓放疗 ORR 80%，CR率可达率可达50%；但缓解期短，一般；但缓解期短，一般 1014月，月，WBR 一般采用一

7、般采用40Gy，肿瘤局部剂量，肿瘤局部剂量 45Gy；超过超过 50Gy，不能提高缓解率及生存时间反而导致（，不能提高缓解率及生存时间反而导致（1）脑坏死及）脑坏死及（2）脑白质病；）脑白质病；全脊髓放疗的价值？全脊髓放疗的价值？一般仅适合一般仅适合CSF有异常细胞者有异常细胞者眼淋巴瘤：即使单眼也应照射双眼眼淋巴瘤：即使单眼也应照射双眼+2/3 WBR（35-45Gy）第十四页，讲稿共三十七页哦PCNSL预后较差，接受单独放射治疗后中位生存期只有9个月左右CANCER October 15,2007/Volume 110/Number 8第十五页，讲稿共三十七页哦PCNSLPCNSL的疗效评

8、价标准的疗效评价标准完全缓解：治疗后病灶较治疗前完全消失，如为曾活检部位和(或)曾经有出血、感染的部位或治疗前病灶直径5 cm的部位，治疗后病灶直径5 mm，且病灶周围水肿完全消失；部分缓解：病灶较治疗前缩小50以上，但未达到完全缓解；稳定：病灶体积缩小50或病灶增大25，或出现新病灶。J Clin Oncol，2005，23(1)：50345043第十六页，讲稿共三十七页哦化学治疗化学治疗1993年年 Fine等通过回顾性研究证明了单用化疗治疗比单用放射治疗提高了等通过回顾性研究证明了单用化疗治疗比单用放射治疗提高了病人的中位生存时间（病人的中位生存时间（16-29个月）；个月）；药物：药物

9、：HD-MTX、HD-Ara-C、亚硝脲类、甲基苄肼、塞替哌、拓扑替康、亚硝脲类、甲基苄肼、塞替哌、拓扑替康、替莫唑胺等替莫唑胺等MTX 3000-8000mg/m2,静脉输注静脉输注 4-6小时成为金标准治疗小时成为金标准治疗鞘内注射鞘内注射 MTX 适应症？适应症？治疗模式：化疗治疗模式：化疗+放疗模式放疗模式 而放疗而放疗+化疗则可能会降低疗效化疗则可能会降低疗效第十七页，讲稿共三十七页哦上海华山医院 2009年PCNSL 71例疗效评估 54例 放弃治疗 10例 中位生存期 1月 单纯化疗或放疗15例 中位生存期 17月 化疗+放疗 29例 中位生存期 22月 （P0.05）第十八页，

10、讲稿共三十七页哦中山大学附属肿瘤医院40例患者中位生存时间为26个月；2年生存率 65.2；HDMTX联合全脑放疗组患者完全缓解率73.3 中位生存时间38.5个月，2年生存率806中国神经肿瘤杂志中国神经肿瘤杂志 2011，9(1)：212第十九页，讲稿共三十七页哦北京天坛医院 2014为靶向治疗组 采用大剂量甲氨喋呤(3000mg/L)联合利妥昔单抗(375 medm)传统治疗组(28例)采用WBR+大剂量MTX(3000mg/m2)治疗26个周期结结 果：果：靶向治疗组 CR 5例，PR 2例；中位PFS 28个月 传统治疗组 CR 12例，PR11例，中位PFS 11个中华神经医学杂志

11、2014年1月第13卷第1期第二十页，讲稿共三十七页哦国际多中心随机对照试验国际多中心随机对照试验Lancet Oncol 2010;11:103647primary CNS lymphoma 75 centresMay,2000,and May,2009551 patients(median age 63 years 5569)第二十一页，讲稿共三十七页哦用药方案：化疗加放疗组用药方案：化疗加放疗组HD methotrexate(4 g/m2 over 4 h)on day 1 of six 14-day cycles;HD methotrexate plus ifosfamide(15 g

12、/m2)on days 35 of six 14-day cycles.WBR 总剂量总剂量 45 Gy,共共30次，每次次，每次 15 Gy第二十二页，讲稿共三十七页哦单纯化疗组单纯化疗组达达CR者，观察，无者，观察，无WBR 未达未达 CR者者 4疗程大剂量阿糖胞苷疗程大剂量阿糖胞苷(two doses of 3 g/m2 daily as 3 h intravenous infusions)on days 12 of a 21-day cycle第二十三页，讲稿共三十七页哦第二十四页，讲稿共三十七页哦第二十五页，讲稿共三十七页哦第二十六页，讲稿共三十七页哦大剂量阿糖胞苷在大剂量阿糖胞苷在

13、PCNSLPCNSL治疗中治疗中的应用的应用Lancet 2009;374:15122024 centres in six countries.79 patients4疗程疗程methotrexate 35 g/m2 on day 1(n=40)或或 methotrexate 35 g/m2 on day 1 plus cytarabine 2 g/m2 twice a day on days 23(n=39).第二十七页，讲稿共三十七页哦结结 果果第二十八页，讲稿共三十七页哦预后的影响因素Int J Hematol(2014)99:450456第二十九页，讲稿共三十七页哦PCNSL的治疗展望

14、Annals of Oncology 25:316322,2014第三十页，讲稿共三十七页哦关于大剂量关于大剂量MTXMTX治疗的体会治疗的体会常规HD-MTX 24小时给药 骨髓抑制 粘膜毒性 肝功损害 。药物代谢类型 四氢叶酸解救时间方法短程HD-MTX？第三十一页，讲稿共三十七页哦第1组 6例 使用药剂量为 200MG/KG，静脉滴注6小时；第2组6例使用大剂量MTX 400MG/KG，持续静脉滴注6小时中国药物与临床 2005,5（3）：226-229第三十二页，讲稿共三十七页哦药物药物MTXMTX代谢的影响因素代谢的影响因素年龄年龄？肾脏功能肾脏功能？第三空间：胸、腹水、伤口积液第三

15、空间：胸、腹水、伤口积液！药物感染：药物感染：PPI奥美拉唑等奥美拉唑等 非甾体类药物非甾体类药物 布洛芬、双氯芬酸等布洛芬、双氯芬酸等 万古霉素万古霉素 伊马替尼伊马替尼第三十三页，讲稿共三十七页哦短程大剂量短程大剂量MTXMTX的药动学曲线的药动学曲线1100710690第三十四页，讲稿共三十七页哦李亚军李亚军 姜文奇姜文奇 实用癌症杂志实用癌症杂志2010 25（2）：）：153HD-MTX的血清MTX浓度第三十五页，讲稿共三十七页哦HD-MTX的CSF浓度癌症Chinese Journal of Cancer,2008,27(10):1100-1105第三十六页，讲稿共三十七页哦2022/9/27感感谢谢大大家家观观看看第三十七页，讲稿共三十七页哦