广东省劳动能力再次鉴定申请表 (1).doc

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1、广东省劳动能力再次鉴定申请表 单 位 名 称： 被鉴定人姓名： 申 请 日 期： 年 月 日 广东省劳动能力鉴定委员会制亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力再次鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。广东省劳动能力鉴定委员会 广东省劳动能力再次鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名 大一寸近期免冠彩色照片参加工伤保险情况 是 否工伤认定决定书编号证件类型 居民身份证 其他 身份证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的父母配偶子女亲属同事其他手机号码固定电话送达地址 邮编

2、用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址 邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在内打选择） 劳动功能障碍等级 生活自理障碍等级申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位；2.工伤职工；3.工伤职工近亲属。 本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。申请人（单位）签名或盖章：年 月 日 温 馨 提 示 申请劳动能力再次鉴定需提交以下材料：（一）按要求填写的广东省劳动能力再次鉴定申请表；（二）工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等有效身份证明原件。注 意 事 项 （一）广东省劳动能力再次鉴定申请表可登录广东省人力资源和社会保障厅网站（网址：），在“政务服务”中的“表格下载”栏下载。（二）填表请用黑色钢笔或签字笔，字迹工整清楚；（三）申请人须如实、准确填写送达（邮寄）地址；（四）如有疑问，请咨询有关工作人员。